Koliko je učinkovita treća doza cjepiva protiv korone?

PREKRETNICA se dogodila nešto iza 6:30 u utorak ujutro. Bio je 9. prosinca 2020. godine kad su 91-godišnja Margaret Keenan i 81-godišnji William Shakespeare, koji je rodom iz Warwickshirea, poput slavnog pjesnika, postali prvi ljudi koji su primili prvu dozu cjepiva protiv covida-19 izvan kliničkih ispitivanja.

Prostorijom se prolomio pljesak. Dan je u Velikoj Britaniji nazvan V-dan. Jedan britanski list proslavio je događaj naslovom "Pripitomljavanje gripe", a snimke posebno karizmatičnog prvog primatelja cjepiva, koji je više bio zabrinut zbog svog "prilično lošeg ručka" nego zbog injekcije, postale su viralne na Twitteru.

Pandemija je bila daleko od kraja, ali ovo je bio prvi korak na putu izlaska, piše BBC.

"Mi znanstvenici smo postali pokretna meta"

Devet mjeseci kasnije diljem svijeta sada je primijenjeno oko 5.7 milijardi doza različitih cjepiva, pri čemu je 41.8 posto svjetske populacije barem djelomično zaštićeno. No lista nepoznanica raste iz dana u dan.

"Jedna grozna stvar u vezi s ovom pandemijom je da mi znanstvenici izazivamo nezadovoljstvo ljudi zato što se stalno predomišljamo. Tako smo postali pokretna meta", kaže Danny Altmann, profesor imunologije na londonskom University Collegeu.

Sad kad je postalo jasno da će se svijet vjerojatno godinama baviti covidom-19 i njegovim brojnim nasljednicima, sljedeće je veliko pitanje jesu li dvije doze svakog cjepiva dovoljne. Altmann objašnjava da je ne tako davno, u travnju i svibnju, pisao članke i davao intervjue govoreći da većina cijepljenih ljudi ima dovoljan imunitet da nema potrebe razmišljati o trećoj dozi.

"Izraz koji sam upotrijebio glasi 'zaštitni prostor'. Imamo mnogo zaštitnog prostora, pa čak i ako se pojave sojevi koji smanjuju učinkovitost cjepiva 10 puta, to neće biti nikakav problem zato što imamo 1000 puta više protutijela", rekao je Altmann.

>> Hrvatska naručila novo cjepivo, različito je od svih dosadašnjih

Snažan odgovor protutijela isprva se odražavao i na njihovoj učinkovitosti. Dok je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) preporučila odobrenje bilo kojeg cjepiva djelotvornijeg više od 50%, u stvarnosti je to bilo za nekoliko razina veće. Zatim je počeo harati delta soj. I iako većina ljudi još uvijek ima visoku razinu protutijela, probojne infekcije nisu rijetke.

"Vidimo da se probojne infekcije suočavaju sa sasvim pristojnom razinom neutralizirajućih protutijela", kaže Altmann za BBC.

Koliko je treća doza učinkovita?

No hoće li se uskoro značajno povećati broj smrtnih slučajeva? Koliko su uopće dodatne doze učinkovite i koji je najbolji način njihove primjene?

Od radikalno divergentnog imuniteta u različitim skupinama do male i hipotetičke mogućnosti da treće doze određenih cjepiva zapravo smanje količinu imuniteta, postoje mnogi znanstveni razlozi zbog kojih bi dodatne doze mogle biti bitno drukčije od inicijalnog cijepljenja.

"U početku su to bili vrlo jednostavni koncepti. Testiramo li ili ne? Imamo li antitijela ili ne? Sada je mnogo složenije", kaže Altmann.

Uzmimo Izrael, zemlju koja je cijepilo svoje stanovništvo toliko sveobuhvatno i toliko rano da ju je glavni znanstveni dužnosnik u Pfizeru nedavno nazvao svojevrsnim laboratorijem.

Do sredine ožujka, dok se ostatak svijeta još borio za prve doze, više od 50 posto izraelske populacije već je bilo potpuno cijepljeno. U svibnju je Izrael imao jednu od najnižih stopa zaraze u svijetu. Stvari su izgledale toliko dobro da je mjesec dana kasnije vlada počela dramatično ublažavati ograničenja.

Više nije bilo ograničenja okupljanja. Restorani i drugi javni prostori otvoreni su i za cijepljene i za necijepljene građane. Ljudi više nisu morali nositi maske na otvorenom. No na pomolu je bio veliki problem - dolazak delta varijante koronavirusa.

Ušuljao se preko granice negdje početkom srpnja, prvi slučaj otkriven je 7. tog mjeseca. I uskoro se broj zaraženih povećao na alarmantnu razinu.

U roku od nekoliko tjedana brojali su se u stotinama. Kasnije tijekom srpnja bilježilo se nekoliko tisuća zaraženih dnevno.

Do trenutka kada se židovska većina sredinom rujna počela pripremati za vjerski festival Jom kipur, bilo je najmanje 10.000 slučajeva svaki dan. Stopa zaraženih bila je najveća na svijetu. U početku je novom soju pripisana najveća zasluga za brzo širenje. Potom su se pojavili podaci koji su zbunili stručnjake diljem svijeta.

Koliko brzo opada imunitet nakon cijepljenja?

Kad je ekipa izraelskih istraživača proučavala infekcije među cijepljenim ljudima, otkrila je da imunitet s vremenom postao manje snažan nego kod necijepljenih osoba, iako je bilo znatno manje vjerojatno da će razviti teški oblik covida-19 nego necijepljene osobe.

Na primjer, oni koji su primili drugu dozu u siječnju imali su 1.7 puta veću vjerojatnost da će razviti ozbiljan covid-19 od onih koji su oba cjepiva primili samo dva mjeseca kasnije.

"Srećom, podaci o smrtnim slučajevima bili su drukčiji, jednostavno zato što cijepljena populacija znači mnogo manje preminulih. Dakle, radi se o zaštiti od simptomatske bolesti, ali bilo je mnogo simptomatskih slučajeva i krivulje i statističke vrijednosti vrlo su upečatljive", objasnio je Altmann.

Danas se četvrti val proširio velikim dijelom svijeta. Posljednjih tjedana virus je skočio na rekordnu razinu u Škotskoj, Japanu i na Filipinima, dok su mnoge europske zemlje ponovo zabilježile slučajeve. I sve je više dokaza da bi smanjenje imuniteta moglo biti globalni problem.

Jedno je istraživanje u Velikoj Britaniji pokazalo da su dvije doze cjepiva Pfizer/BioNTech bile 88 posto učinkovite nakon mjesec dana, u usporedbi sa 74 posto nakon pet ili šest mjeseci. U međuvremenu, učinkovitost cjepiva Oxford/AstraZeneca pala je sa 77 na 67 posto. Istraživanje se poklapa s analizama Moderne i Pfizera, koje još nisu recenzirane.

Moderna je otkrila da su simptomatski slučajevi među potpuno cijepljenim osobama skočili s 88 od 11.431 osobe koje su primile drugu dozu između prosinca i ožujka na 162 od 16.747 osoba cijepljenih pet mjeseci ranije - što je skok od oko 36 posto.

U međuvremenu, Pfizer je otkrio da njegova cjepiva padaju s 96 na 83.7 posto učinkovitosti u sprječavanju simptoma nakon četiri mjeseca.

Sve više zemalja uvodi treću dozu

Baš kao i zaštita stečena prirodnom infekcijom, izgleda da imunitet izazvan cjepivom postupno nestaje, iako još nije jasno je li to važno. I tu dolazimo do programa dodatnog cijepljenja koji se ubrzano pokreću širom svijeta.

U Izraelu su treće doze već stara vijest, krajem srpnja odobrene su za osobe starije od 60 godina, a vlada ih je postupno stavljala na raspolaganje sve većem broju ljudi. Dodatna injekcija trenutno je dostupna svima starijima od 12 godina, ako je prošlo najmanje pet mjeseci otkad su cijepljeni drugom dozom.

Popis zemalja koje slijede ovaj primjer svakodnevno raste. Velika Britanija nedavno je najavila program dodatnog cijepljenja za sve starije od 50 godina i one s izrazito oslabljenim imunološkim sustavom, koji bi trebao početi sljedeći tjedan.

Isto je najavio i Singapur, ali za osobe s oslabljenim imunitetom i starije od 60 godina.

U SAD-u su stotine tisuća dodatnih doza davane klinički ugroženim osobama od 13. kolovoza, a Bidenova administracija planira ih dati svim odraslim Amerikancima nakon što prođe osam tjedana od njihove druge doze.

No je li to doista potrebno?

"Ovo je podsjetnik, ako kod kuće imate visokorizične osobe koje su cijepljene početkom 2021., vrijedi biti posebno oprezan s njima", jedan je liječnik nedavno upozorio na Twitteru.

Potom je objasnio kako je prošli tjedan liječio nekoliko starijih i imunološki oslabljenih osoba koje su dvaput cijepljene. Neki od njih su postali teški bolesnici.

To je alarmantno zapažanje, ali šira slika možda nije toliko strašna koliko zvuči. U SAD-u su hospitalizacije nedavno porasle iznad 100.000, prvi put od siječnja ove godine, i iako je među oboljelima bilo 29 puta više necijepljenih nego cijepljenih, neizbježno je da se stanje nekim imuniziranim osobama ozbiljno pogoršalo zbog velikog broja slučajeva.

Postoji niz mogućih objašnjenja za rast hospitalizacija

Još nije jasno postoji li doista veća vjerojatnost hospitalizacije među ljudima koji su bili cijepljeni prije nego kasnije, kao u Izraelu, ali čak i da je zaista tako, postoji niz mogućih objašnjenja osim smanjenja imuniteta. Na primjer, većina zemalja je prvo cijepila svoje najugroženije građane.

Međutim, očito je da su cjepiva i dalje vrlo učinkovita u zaštiti od smrtnog ishoda, bez obzira na to kada ste se cijepili. A dobro zvuči i to da je rizik od smrti zbog covida-19 kod cijepljenih ljudi bio izuzetno mali.

U Velikoj Britaniji bilo je samo 256 smrtnih slučajeva (od ukupno 51.000) povezanih s virusom među potpuno imuniziranim ljudima u razdoblju od siječnja do srpnja 2021. godine. Ti su se "probojni smrtni slučajevi" velikom većinom dogodili u najugroženijim skupinama, poput starijih osoba s oslabljenim imunološkim sustavom.

Upravo bi tu program dodatnog cijepljenja možda bio najkorisniji.

Na primjer, studija o primateljima transplantiranih organa, koji obično trebaju uzimati lijekove kako bi potisnuli imunološki sustav i spriječili njegov napad na donirani organ, otkrila je da su neki cijepljeni pacijenti imali izrazito niske razine protutijela, što možda nije bilo dovoljno da ih zaštiti od covida-19.

Dakle, još nema dokaza da slabljenje imuniteta dovodi do većeg broja smrtnih slučajeva kod zdravih ljudi, iako bi u nekim dijelovima svijeta moglo doći do pritiska na zdravstvene usluge.

Maria Elena Bottazzi, profesorica pedijatrije, virologije i mikrobiologije na Medicinskom fakultetu Baylor u Teksasu, smatra da trenutačne stope hospitalizacija predstavljaju snažniji argument za povećanje stope cijepljenja u cjelini, umjesto da daju treće doze:

"Mislim da je pravo pitanje, u kontekstu činjenice da određenim područjima svijeta još uvijek trebaju i prva i druga doza, što je pravi dokaz koji ukazuje da bismo trebali početi davati treću dozu, kada je to prikladno i kojoj populaciji bismo trebali dati prioritet."

Dakle, koji dokazi postoje da dodatne doze djeluju?

"Ispitivanje je pokazalo vrlo uvjerljivu korist treće doze"

Opet nam pomaže okrenuti se Izraelu, koji je eksperimentirao s dodatnim dozama mnogo prije ostatka svijeta. Jedno istraživanje potpuno cijepljenih osoba starijih od 60 godina pokazalo je da su oni koji su primili treću dozu pet mjeseci nakon druge injekcije imali znatno jači imunitet.

Imali su barem 11 puta manju vjerojatnost da će biti zaraženi covidom-19, a 19 puta manju vjerojatnost da razviju težu bolest od onih koji nisu primili treću dozu.

Pfizerovi podaci pokazuju da dodatne injekcije mogu vratiti učinkovitost cjepiva na 95 posto. A postoje i drugi dokazi iz cijelog svijeta.

U nedavnom ispitivanju dodatnih injekcija kod primatelja transplantiranih organa znanstvenici su otkrili da je treća doza Moderninog cjepiva dovela do značajnog skoka u nekoliko markera imuniteta, u usporedbi s dobivanjem placeba.

"Koliko ja znam, to je jedino randomizirano kontrolirano ispitivanje koje je razmatralo treću dozu. I to je pokazalo vrlo uvjerljivu korist", kaže Atul Humar, viši znanstvenik s Istraživačkog instituta opće bolnice u Torontu.

Iako studija nije pratila ishode bolesti pacijenata, 60 posto onih koji su primili treću dozu dosegnulo je zaštitnu razinu neutralizirajućih protutijela, nasuprot samo 25 posto u skupini koja je primala placebo.

Još jedan nagovještaj imunološke dobrobiti treće izloženosti proteinu šiljku covida-19 dolazi iz Indije, gdje je studija o cijepljenim zdravstvenim radnicima, koja se tek treba recenzirati, nedavno pokazala da se razina protutijela značajno smanjila nakon četiri mjeseca, osim ako nisu bili zaraženi virusom prirodnim putem, za što istraživači sugeriraju da je moglo djelovati kao neka vrsta jačanja imuniteta (iako se to, naravno, ne preporučuje).

Treba li kombinirati cjepiva?

Međutim, iako je slabljenje imuniteta veliki globalni problem, preostaje još mnogo stvari za rješavanje. Zapravo, što više gledamo detalje, sve postaje kompliciranije. Na primjer, kako bi trebao izgledati program za dodatno cijepljenje?

U Izraelu, gdje je većina ljudi u prve dvije doze dobila Pfizer, isto se cjepivo koristilo i u trećoj dozi. Vlada Velike Britanije također trenutačno planira isključivo koristiti Pfizerovo cjepivo, međutim, većina stanovništva je primila Oxford/AstraZenecu za prvu i drugu dozu.

Za prvu i drugu dozu, studije sugeriraju da miješanje i usklađivanje različitih tehnologija cjepiva protiv covida-19 može pružiti vrhunski imunitet u odnosu na dvije doze istog proizvođača.

Međutim, iako je Velika Britanija u svibnju započela s ispitivanjem mješovitih cjepiva, još nema podataka koji bi potvrdili da ovo djeluje ili je dobra ideja.

"Kao i u mnogim drugim situacijama, opet pokušavamo izgraditi zrakoplov dok letimo njime i to što je brže moguće", kaže Altmann.

Iako Altmann smatra da treća doza s cjepivima na bazi mRNA, kao što su Pfizer i Moderna, koja u stanice šalje mRNA s uputama za uvođenje proteina šiljka covida-19, pokazujući im na što trebaju paziti, dobro funkcionira, blago je zabrinut oko treće doze s drugom vrstom cjepiva - virusnim vektorom.

Nasuprot tome, cjepiva poput Oxford/AstraZenecina oslanjaju se na virus, u ovom slučaju na adenovirus čimpanze, za krijumčarenje koda za protein šiljak covida-19 u naša tijela. Postoji i teoretska mogućnost da bi višekratno zaraza (inaktiviranim) virusom mogla biti loša ideja.

"Nikada prije nismo ovo radili. Postoji velika šansa da ćemo inducirati inhibitorna protutijela protiv samog cjepiva i zaustaviti djelovanje cjepiva", kaže Altmann, koji objašnjava kako je znatiželjan oko toga je li britanski Savjetodavni odbor za cjepiva (JCVI) uzeo to u obzir.

Ažurirane verzije cjepiva kao treća doza

Drugo je pitanje bi li imunitet koji steknemo od treće doze mogao trajati dulje ako se koriste ažurirane verzije cjepiva, poput onih koje mogu prepoznati nove varijante kao što je delta.

"Znate, mogao bi se napisati cijeli doktorat o ovakvim stvarima. Svijet je složen, ljudi su različiti, kao što su različiti i obrasci zaštitnog imuniteta", govori Altmann za BBC.

Za početak, svi smo mi ili bili zaraženi ili nismo bili zaraženi, ali naši se putevi brzo razilaze pa to razvoj cjepiva čini kompliciranijim.

Altmann objašnjava da je neka osoba koja je hodala ulicom mogla biti zaražena izvornom varijantom covida-19, zatim je primila dvije doze cjepiva Pfizer, a onda je ponovo zaražena delta sojem.

U međuvremenu je druga osoba možda primila drugu vrstu cjepiva i bila zaražena drugom varijantom, poput alpha soja koji je prvi put identificiran u Kentu.

"Dakle, kako pogoditi koji niz sekvenci ili mutacije ubaciti u cjepivo kako bismo napravili nešto što bi moglo biti korisno sljedećih godinu ili dvije? To nije tako jednostavno, ne možemo samo uzeti posljednji soj koji se pojavio", ističe Altmann.

U idealnom svijetu, Altmann bi želio vidjeti nacionalne vlade koje uzimaju u obzir ovu varijabilnost imuniteta stanovništva, pa možda čak i testirati razinu protutijela kod ljudi kako bi se vidjelo je li im uopće potrebna treća doza. Ostala pitanja uključuju koliko bi treća doza trebala biti velika.

Velika Britanija planira eksperimentirati s davanjem manje cjepiva u trećoj dozi, kako bi zemljama u razvoju stavila na raspolaganje više doza. Ili koliko dugo nakon druge treba primijeniti treću dozu? Na primjer, dok je Izrael išao s petomjesečnim razmakom, SAD planira čekati osam mjeseci.

"Život u valovima"

Međutim, možda je najhitnije pitanje od svih koliko će trajati imunitet osobe od dodatne doze. Postoji jaka sumnja u ono što slijedi.

"Mislim da to ne znamo, ali mislim da je to vrlo realna mogućnost. Pogotovo kad vidimo da protutijela opadaju i da je smanjena njihova učinkovitost u odnosu na nove sojeve", kaže Humar.

Altmann također smatra da će programi za dodatno cijepljenje na kraju prerasti u godišnje kampanje, ali nije siguran hoće li ga znanost podržati.

"Mislim da će to biti menadžerska logistička odluka, a ne imunološka odluka", kaže on objašnjavajući kako je malo vjerojatno da će populacijski imunitet biti dovoljno nizak da to opravda.

"No moguće je da će zdravstvene vlasti odlučiti kako je najjednostavnije to učiniti u isto vrijeme svake jeseni", kaže Altmann.

Čini se da je Izrael već blizu takvog scenarija. Tek što su objavili da daju treću dozu svim građanima koji ispunjavaju uvjete, izraelski "virusni car" Salman Zarka predložio je da se počnu pripremati za četvrte injekcije.

"Takav će odsad biti naš život, u valovima", rekao je Zarka.

Pročitajte više

 

Pročitajte više