INDEXOV tim posjetio je Referentni centar Ministarstva zdravstva za virološku dijagnostiku infekcija dišnog i probavnog sustava u HZJZ-u kako bi izbliza istražio kakvo se to veliko testiranje nacije na covid-19 u njemu provodi, kako se ono radi i zašto.

Kako su nam ondje objasnili, studija je u punom zamahu i trebala bi biti dovršena za tjedan do dva. Riječ je o serološkom testiranju 1100 uzoraka seruma krvi koje bi trebalo otkriti više zanimljivih stvari, no prije svega koliko je građana Hrvatske do sada preboljelo covid-19 a da to nije registrirano. Bilo zato što nisu imali simptome ili zato što su oni bili blagi.

Zahvaljujući relativno ranim mjerama društvenog distanciranja, epidemiološka situacija u Hrvatskoj trenutno je vrlo dobra. Prema Kriznom stožeru, broj novooboljelih u zadnja 24 sata je 0 pa je ukupan broj oboljelih ostao na 2244. Na bolničkom liječenju trenutno je 38 ljudi, od kojih je šestero na respiratoru. Ukupno je ozdravilo 2047 oboljelih, a preminula je 101 osoba.

Testira se na reprezentativnom uzorku

Dakako, riječ je o potvrđenim slučajevima oboljelih i umrlih. Koliko je stvarno oboljelih, trebalo bi nam otkriti serološko testiranje kojem smo svjedočili. Neće to biti precizan broj jer je financijski neopravdano testirati baš svakog stanovnika. Umjesto toga napravit će se procjena koja će se temeljiti na tzv. reprezentativnom uzorku. Među ostalim, u takvom uzorku moraju biti proporcionalno zastupljeni svi dijelovi Hrvatske, ali i spolovi i dobne skupine.

Kako se radi takav uzorak, za Index je objasnila voditeljica Odjela za virološku serologiju Tatjana Vilibić Čavlek.

"Uvijek se nastoji da uzorak bude što reprezentativniji, što znači da se uključuju osobe oba spola i različitih dobnih skupina", kaže Vilibić Čavlek.

Na taj način dobit će se i informacije o tome koliko je oboljelih po dobi i spolu. Naime, postoje neka nagađanja da djeca manje obolijevaju i da imaju blaže simptome.

"Ovo što za sada radimo u sklopu istraživanja seroprevalencije je analiza 1100 uzoraka za koje se zna kako su odabrani. Koriste se ostatni uzorci seruma osoba koje su dolazile na testiranja iz nekih drugih razloga, a ne radi koronavirusa, i to u bolničke laboratorije, domove zdravlja i zavode za javno zdravstvo. To je početno istraživanje seroprevalencije. U istraživanju sudjeluje većina hrvatskih županija, kako s kontinenta, tako i iz priobalja. Uzorci dolaze čak i iz županija u kojima je bilo vrlo malo oboljelih. Ideja je da se dobije reprezentativan uzorak", tumači Vilibić Čavlek.

Za sada, ističe, neće zvati ljude da se sami jave jer kada bi ih sami zvali, uzorak ne bi bio reprezentativan. Vjerojatno bi se ponajviše javljali ljudi koji su imali neke simptome bolesti pa bi udio onih s covidom-19 bio veći nego što je u stvarnosti, a ideja studije je da se identificira stvaran udio ljudi koji su preboljeli covid-19 asimptomatski ili s blagim simptomima.

Na temelju testiranja postat će jasnije i koliki je među svim zaraženima udio hospitalizacija, onih koji će razviti teške simptome i završiti na respiratorima te onih koji će umrijeti.

"Ako gledamo samo one koji su se javili liječniku, za očekivati je da će udio teških oboljenja biti veći", kaže Vilibić Čavlek.

Tatjana Vilibić Čavlek

Testiranje će se moći obaviti i uz plaćanje i na uputnicu

Voditeljica odjela najavljuje da će se serološka testiranja raditi i uz plaćanje ako netko želi doznati je li prebolio covid-19.

"Cijene još nisu poznate, međutim, HZJZ je HZZO-u predložio da se one kreću u rasponu između 250 i 750 kuna. To su uobičajene cijene, možda malo više jer je riječ o novijim i nešto skupljim testovima", kaže naša virologinja.

Testovi za njih bit će standardizirani, kao i njihova cijena. Prvo će im se testirati postojanje protutijela IgG koja su znak preboljene bolesti. Potom će se procijeniti treba li učiniti dodatno testiranje. Postojat će cijena za jedan, dva ili tri biljega. One su predložene HZZO-u. Kome će se raditi koliko testova i koji, ovisit će o pojedinačnim slučajevima jer nije uvijek potrebno svima raditi po tri testa. 

"Ako se hoće vidjeti je li osoba bila u kontaktu s virusom i stekla imunitet, radit će se samo jedan biljeg pa će to biti malo jeftinije. Ako se pak bude gledalo je li netko bio bolestan u skorije vrijeme ili ako se test bude radio kao nadopuna PCR testu jer je on bio negativan, a pacijent je istovremeno imao kliničke simptome karakteristične za covid-19, onda će se raditi testiranja na dva ili tri markera", kaže nam naša sugovornica.

Testiranja će biti dostupna i besplatno uz liječničku uputnicu ako postoji klinička indikacija, što će procijeniti liječnici.

"Ako je netko imao neku težu kliničku sliku, primjerice upalu pluća, a nije mu dokazan uzročnik, liječnik može odlučiti da mu izda uputnicu za testiranje", kaže.

U Hrvatskoj je obolio vrlo nizak postotak ljudi

Do sada je obrađeno nekoliko stotina uzoraka, a svaki dan stižu nove stotine. Za sada je prokuženost vrlo niska, kreće se oko par posto.

Vilibić Čavlek nerado otkriva točan postotak pozitivnih rezultata jer za njih tek treba provesti dodatnu provjeru kako bi se eliminirali oni lažno pozitivni. Naime, testiranje se radi s dva testa od kojih drugi služi kao potvrda prvoga. To znači da postotak može pasti jer će se možda neki rezultati pokazati kao lažno pozitivni. No s druge strane, trenutni rezultat ovisi i o tome odakle su nam do sada stigli uzorci. Primjerice, jedan dan može ih više doći iz županije koja je bila manje pogođena covidom-19, a drugi dan iz neke u kojoj je postojalo veće žarište. Nešto nalik na rezultate izbora.

"Moguće je da će neki udio pozitivnih rezultata ELISA testa biti isključen kada se provede potvrdno testiranje. Ono će se provoditi samo za one koji su bili pozitivni kako bi se isključila mogućnost da su lažno pozitivni. Početni su rezultati pokazali da imamo vrlo nisku prevalenciju. No imale su je i druge europske zemlje", kaže nam oprezno Vilibić Čavlek.

Daleko od kolektivnog imuniteta

Na temelju testiranja provedenih u različitim zemljama i regijama, uključujući Hrvatsku, ali i mnogo veća žarišta kao što su sjever Italije, Belgija ili Švedska sa svojim liberalnim modelom, u kojoj je u Stockholmu utvrđeno samo 7,3% osoba s protutijelima, može se zaključiti da nijedna država nije ni blizu kolektivnom imunitetu za koji bi trebala visoka prokuženost od oko 70%.

Zanimalo nas je ima li onda ikakvog smisla računati na postizanje kolektivnog imuniteta puštanjem da se populacija zarazi.

Imunitet možda nije trajan

Irena Tabain, voditeljica Referentnog centra, ističe da problem nije samo u tome što je bez puno oboljelih teško ostvariti veliku prokuženost potrebnu za kolektivni imunitet već i u trajnosti imuniteta.

"Naime, tu se mogu povući neke paralele s drugim respiratornim bolestima koje uzrokuju drugi koronavirusi, poput prehlada, a za koje znamo da ne stvaraju trajan imunitet unatoč tome što smo se s njima u životu više puta susretali. Naravno, takve ponovljene infekcije uglavnom su uvijek puno blaže", kaže Tabain.

"Koliko će biti trajan imunitet za SARS-CoV-2 ne možemo pouzdano reći jer je virus nov, odnosno nije cirkulirao ranije pa nije prošlo dovoljno vremena da bismo zaključili koliko je imunitet trajan", dodaje.

Ipak, ističe, neke institucije provode istraživanja na arhivskim uzorcima krvi kako bi se utvrdilo postoji li mogućnost da je SARS-CoV-2 već bio u opticaju a da ga nismo prepoznali.

"Moramo biti sigurni da se taj virus pojavio kada je otkriven, a ne značajno ranije. Primjerice, humani metapneumovirus otkriven je 2001. godine, međutim, kasnije se u arhivskim uzorcima otkrilo da je postojao i ranije samo ga mi nismo poznavali. Možemo li tako nešto očekivati u slučaju covida-19, pitanje je za sebe", kaže Tabain.

Irena Tabain

U istom laboratoriju testirani su i sami testovi, odabran je najbolji

Isti laboratorij napravio je validacije više testova i konačno se odlučio za jedan.

"Radili smo validacije za različite tzv. brze i ELISA testove. Odabir testova ovisi, među ostalim, o opremljenosti laboratorija. Svakako možemo reći da su naši pouzdani", tvrdi Vilibić Čavlek.

Tabain dodaje da bi svaki laboratorij, kada uvodi novi test, trebao napraviti njegovu validaciju kako bi vidio što može očekivati od njega u uvjetima vlastitog laboratorija.

"Jedno su analize koje je napravio proizvođač i koje oglašava, a drugo kako se test ponaša u konkretnom laboratoriju", upozorava.

Pritom ističe da je važno da se validacija napravi na uzorcima ljudi koji su potvrđeno imali covid-19, ali i na negativnim osobama.

"Također se uzimaju uzorci od ljudi koji su trenutno potvrđeno oboljeli, i to u različitom vremenu od početka bolesti kako bi se vidjelo kada najranije možemo zabilježiti postojanje određenih protutijela. Nije isto ako netko dođe tri tjedna nakon što je bolest počela, kada ćemo vrlo vjerojatno otkriti postojanje protutijela jer ih je stigao razviti u većoj količini, ili ako test napravimo treći ili četvrti dan od početka bolesti kada će on vjerojatno biti lažno negativan jer u serumu još nema protutijela. Stoga validacijom trebamo otkriti kada najranije možemo otkrivati postojanje protutijela", kaže Vilibić Čavlek.

Na slici slijeva nadesno: Ljiljana Antolašić, Mirela Josipović, Irena Tabain, Tatjana Vilibić Čavlek, Ljiljana Milašinčić

Kako se radi testiranje

Serološka testiranja koja provodi laboratorij našeg Referentnog centra uvijek se rade tako da se prvo obave testovi koji imaju visoku osjetljivost kao što su ELISA testovi. To je važno kako bi se izbjegli mogući lažno negativni rezultati. Potom se rade neutralizacijski testovi koji su visoko specifični, a njima se isključuju lažno pozitivni rezultati. To je kombinacija dva testa koja se radi i kod drugih virusa. Kada se naprave oba testa, mogućnost da rezultat bude lažan je minimalna.

"U testiranju se koriste epruvete s uzorcima krvi iz kojih se centrifugiranjem izdvoji uzorak seruma u kojem se traže različite klase protutijela odnosno imunoglobulina IgM, IgG i IgA. Protutijela IgM i IgA znaci su neke akutne infekcije ili nedavne bolesti, a IgG, ako se nađe samo on, znak je neke ranije infekcije. Testiranje se radi u pločicama koje imaju 96 udubina. U jednoj pločici istovremeno se može testirati oko 90 uzoraka, uz koje dolazi i nekoliko kontrolnih za koje se zna kakav bi trebao biti ishod. To se može raditi ručno ili automatiziranom metodom. U jednom od uređaja kakav je ovaj naš mogu se istovremeno raditi dvije ELISA analize, što znači da se može odjednom obraditi oko 180 uzoraka. Sve je automatizirano, a postupak traje od tri do četiri sata. To je prvi rezultat. Potom slijedi potvrdni, neutralizacijski test koji je malo složeniji. On se mora raditi u staničnoj kulturi, a traje četiri do pet dana. To znači da unutar tjedan dana možemo dobiti sve rezultate", tumači Vilibić Čavlek.

Lažni pozitivni rezultati uglavnom se mogu dogoditi kada je netko prebolio neki drugi koronavirus pa ima protutijela na njega. Nažalost, ta protutijela neće nas zaštititi od covida-19, već će samo otežati testiranja krivim rezultatima.

Od sada će se testirati manje

Naše sugovornice tumače nam da će se u narednom razdoblju testirati manje ljudi. Naime, u jeku širenja bolesti u Hrvatskoj bolnički sustavi bili su usporeni zbog pravila da se svaka osoba koja ulazi u njih mora testirati. Ponekad je to odgađalo važne operacije. U međuvremenu obim testiranja postao je dosta velik; do danas je testirano 64.266 osoba, od kojih 584 samo u posljednja 24 sata.

Ministarstvo zdravstva je u ponedjeljak poslalo naputak da se od sada uglavnom testiraju samo imunokompromitirani i bolesnici kojima se obavljaju postupci pri kojima dolazi do stvaranja aerosola.

"Do sada se testiranje radilo široko. Tko god je išao u bolnicu na neki operativni zahvat, na bilo koju proceduru koja stvara aerosol, na kolonoskopiju, na operaciju mrene i sl., svi su morali doći s nalazom da su negativni na covid-19. Radilo se testiranje kod ljudi koji su primali kemoterapiju, koji su imunokompromitirani, kod onkoloških bolesnika, kod onih koji su išli na bilo koji selektivni zahvat koji zahtijeva anesteziju i sl. No u ponedjeljak je stigao dopis da se testiranja od sada trebaju raditi za bolesnike za koje se planira hospitalizacija, ali ne rutinski, već samo kod imunokompromitiranih, onkoloških i novih pacijenata na hemodijalizi, odnosno na hemodijalizi s komplikacijama. Time bi se trebao smanjiti broj testiranja", kaže Tabain.