TESTIRAJTE, testirajte, testirajte, poručila je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) u ponedjeljak u nastojanju da potakne države da provode više testiranja na Covid-19.
"Najefikasniji način za sprečavanje infekcija i spašavanje života je razbijanje lanaca prijenosa", rekao je Tedros Adhanom, generalni direktor WHO-a.
>> Obraćanje šefa WHO-a o borbi protiv korone: Imam jednostavnu poruku za sve zemlje
"A da bismo to učinili, moramo testirati i izolirati. Ne možemo se boriti protiv vatre s povezom preko očiju. Ne možemo se boriti protiv ove pandemije ako ne znamo tko je zaražen", poručio je.
Beroš kaže da se poruka WHO-a ne odnosi na nas
Budući da Hrvatska spada među države koje provode relativno malo testiranja, neki su novinari u utorak ministra Vilija Beroša na konferenciji za tisak pitali odnosi li se to na nas.
"Prema svim relevantnim stručnim i znanstvenim podacima, mi u Hrvatskoj testiramo i više od adekvatnog potrebnog broja", odgovorio je ministar dodavši kako se ta poruka WHO-a ne odnosi ni na Hrvatsku, ni na Europu, već na neke zemlje u kojima se stanovništvo uopće ne testira ili se malo testira.
Činjenica je da se među takvima mogu naći značajno razvijenije, gospodarski jače zemlje poput SAD-a i Finske, pa je za pretpostaviti da je poruka WHO-a bila prvenstveno upućena njima.
Koliko Hrvatska testira u odnosu na druge?
Prema dostupnim podacima (koji se mogu brzo mijenjati pa ih treba uzimati s rezervom), Hrvatska je 15. ožujka spadala u zemlje s relativno malim brojem od oko 190 testiranja na milijun stanovnika, po čemu je u društvu s Rumunjskom, Panamom i Mađarskom.
U vrhu su, očekivano, neke države u kojima je pandemija uzela maha pa jednostavno moraju puno testirati poput Italije i Južne Koreje. Pritom one u kojima je epidemija još uvijek u zamahu, kao što je Italija, imaju vrlo visok broj pozitivnih nalaza na 1000 stanovnika (Italija ima 202 pozitivna na 1000 testiranja).
No s druge strane, u vrhu ima i država koje preventivno provode testiranja iako nemaju epidemije velikih razmjera, kao što su Ujedinjeni Arapski Emirati i Australija. Takve države imaju mali broj pozitivnih nalaza. Slično vrijedi i za države u kojima je širenje Covida-19 uspješno obuzdano, kao što su Kina i Južna Koreja.
Nije važno samo testiranje nego i kako se testira
Prije nego što krenemo u tumačenje važnosti i svrhe testiranja, potrebno je istaknuti da se ne mogu svi ljudi testirati i da masovno testiranje bez dobrih razloga nije razumno i opravdano.
Naime, za točan pozitivan test bitno je da uzorak brisa iz grla ima dovoljan broj kopija virusa, što znači da osoba mora imati adekvatnu viremiju, odnosno da se virus mora izlučivati na sluznici usnog dijela ždrijela. Osoba može prerano napraviti test pa on može biti negativan. Zbog lažne sigurnosti, ona se može početi ponašati upravo onako kako ne bismo htjeli. Negativan test pokazatelj je za prošlost, a nije zalog da će netko ostati negativan u budućnosti, čak ni sutra.
Druga stvar koju treba znati jest da serološki i brzi testovi, koje neki zagovaraju, uglavnom dolaze iz Kine i testirani su na vrlo malim skupinama, tako da znaju biti poprilično netočni - neki od njih imaju veliku marginu netočnosti. Stoga su qPCR testovi koji se u Hrvatskoj koriste još uvijek zlatni standard.
Problem je i rasipanje resursa. Primjerice, Ujedinjeni Arapski Emirati testirali su 125.000 ljudi da bi otkrili 98 zaraženih. To je golem trošak koji si zemlje poput Hrvatske, ali i mnogo bogatije, jednostavno ne mogu priuštiti. Konačno, tih 125.000 testova možda će biti ključno za tjedan ili dva kad broj zaraženih počne eksponencijalno rasti. Tada će takvi testovi trebati za praćenje i testiranje s ciljem smanjenja smrtnosti.
Bez testiranja mnogo toga nije jasno
Jedno pitanje koje je adresirao WHO, a koje se nameće i u hrvatskoj javnosti, jest kako znamo na čemu smo ako nemamo dovoljno testiranja. Kako možemo znati koliko je ljudi stvarno zaraženo, tko je i gdje zaražen te imamo li slobodnu, autohtonu cirkulaciju virusa u stanovništvu ili su nam svi slučajevi infekcije uvezeni?
"Kao što ste čuli još jučer, nemamo jasnih znakova lokalne transmisije. Mi smo podigli funkcioniranje poglavito zdravstvenog sustava na veću razinu. Dakle, pitanje lokalne transmisije nije od te važnosti s obzirom da je sustav podignut neovisno od toga na veću razinu ulaskom virusa u zdravstveni sustav", objasnio je na konferenciji Beroš.
Testiranje se kod nas radi tako da ne može otkriti lokalnu transmisiju virusa
No ako znamo kako je uređeno testiranje u Hrvatskoj, onda je tumačenje da nemamo lokalnu transmisiju na klimavim nogama. Naime, tu postoji jedan fundamentalni problem. Kod nas je trenutno pravilo da se testiraju samo ljudi koji su upravo došli iz kriznih područja ili oni koji imaju simptome bolesti, a bili su u žarištima ili su bili u kontaktu s potvrđeno oboljelima ili s ljudima iz žarišta pandemije, primjerice s Kinezima iz Wuhana ili s Talijanima iz Lombardije. Takvom metodom testiranja možemo se samo vrtjeti u krug i potvrđivati tezu da nemamo slobodne cirkulacije već samo uvezene infekcije. Drugim riječima, ta metoda nije ni dizajnirana tako da otkriva autohtonu cirkulaciju.
Ako se testiranje ne provodi dovoljno široko, ako se testirati mogu samo oni koji dolaze iz žarišta ili oni koji imaju simptome, a bili su u kontaktu s ljudima iz kriznih područja, onda ćemo po definiciji otkrivati samo tzv. uvezene infekcije.
Slobodno cirkuliranje i precizniji broj zaraženih mogu se otkriti samo ako se testira dovoljno široko, odnosno ako se testiraju i ljudi s izraženim simptomima koji nisu imali kontakte s kriznim područjima.
Pitali smo Beroša o tome, slaže se da je teško biti siguran da nemamo puno više zaraženih
Beroš je za Index priznao da je s tako postavljenim pravilima testiranja teško biti siguran da nema lokalnog prijenosa virusa i da nemamo puno više zaraženih.
Beroš: Da je oko nas toliko zaraženih, neki bi se ozbiljno porazbolijevali
"Ja se s vama slažem. No ova priča traje već šest tjedana. Da oko nas ima zaraženih, već bi se neki ozbiljno porazbolijevali. Ako je prosječno vrijeme inkubacije sedam dana, već bismo imali teško oboljelih na respiratorima. Njih ipak nema. Vi ste dobro primijetili da ne možemo biti sigurni da nemamo lokalne transmisije", rekao nam je ministar.
"No kada bismo htjeli biti sigurni, onda bismo, kako sam već ranije karikirano rekao, sve ljude u Hrvatskoj trebali zatvoriti i testirati dva puta na dan. Tada bismo bili sigurni. Ovo što mi radimo stručnjaci su procijenili kao optimum između potrebe da se ne preoptereti sustav i važnosti da se ne propusti otkrivanje kontakata. To se pokazalo kao dobro", protumačio je Beroš.
Testiranje je jedna od tajni uspjeha Kine
Dakle, široko testiranje važno je kako bismo znali imamo li lokalnu transmisiju kao i za neke bolje procjene o broju oboljelih. No to nije jedini razlog. Ima ih više pa krenimo redom.
Prije svega, brojni epidemiolozi, analize i studije pokazuju da su zemlje koje su pravovremeno i postojano provodile sustavna testiranja bile uspješnije u sprječavanju unosa Covida-19 ili u njegovu obuzdavanju kada je već došao. To vrijedi za više azijskih zemalja.
U prilog tome govori analiza tima od 25 stručnjaka iz cijelog svijeta koje je WHO krajem veljače poslao u Kinu kako bi istražili tijek epidemije i reakcije vlasti i građana. U svojem izvješću tim je ustvrdio da je jedan od najvažnijih razloga uspjeha Kine u obuzdavanju virusa bilo to što je provodila politiku pažljivog identificiranja slučajeva i kontakata.
Samo u Wuhanu, gradu od 11 milijuna stanovnika, na vrhuncu krize bilo je organizirano više od 1800 timova epidemiologa, s minimalno 5 ljudi po timu. Oni su istraživali desetke tisuća kontakata dnevno. Praćenje kontakata bilo je mukotrpno, a stopa laboratorijski potvrđenih oboljelih među kontaktima kretala se između 1% i 5%, ovisno o lokaciji. No zahvaljujući takvim sustavnim testiranjima, izolacije i karantene postale su učinkovite i bolest je suzbijena.
Testiranje je tajna uspjeha i Južne Koreje i Singapura
Mnogi stručnjaci smatraju da je i Južna Koreja svoje nekontrolirano širenje virusa uspjela ukrotiti zahvaljujući testiranjima praćenim karantenama i izolacijama.
Profesor Gye Cheol Kwon, predsjednik Fondacije za laboratorijsku medicinu Južne Koreje, kaže da je njegova zemlja uspjela osmisliti i stvoriti test, postaviti mrežu laboratorija diljem države i urediti da profunkcionira za samo 17 dana. Ističe da je za to bilo presudno gorko iskustvo s MERS-om 2015. godine.
"Mislim da rano otkrivanje pacijenta točnim testovima praćeno izolacijom može sniziti stopu smrtnosti i spriječiti širenje virusa", rekao je prof. Kwon.
"Učiti iz prošlosti i unaprijed pripremiti sustave (...) bi mogla biti prava snaga za prevladavanje ove nove vrste katastrofe", poručio je za BBC.
Pomoćnik glavnog direktora Svjetske zdravstvene organizacije Bruce Aylward smatra da je, uz Južnu Koreju, i Singapur dobar primjer uspješnog kontroliranja situacije uz pomoć kvalitetnog programa testiranja.
"Singapur je iznova i iznova pogođen uvozom slučajeva, no skaču na njih, prate sve slučajeve, pronalaze sve kontakte i profesionalno ih izoliraju", rekao je Aylward za New Scientist.
Testiranje za usporavanje širenja
Aylward ističe da su učinkovite karantene ključne za borbu protiv širenja koronavirusa, a one ne mogu funkcionirati bez opsežnog testiranja. Ideja je da se svaka osoba i svaki klaster u kojem postoji infekcija što prije identificiraju i odvoje od zdrave populacije.
"Da bi stvarno zaustavila virus, Kina je morala obaviti brzo testiranje svakog sumnjivog slučaja, odmah izolirati svakoga tko je potvrđen ili sumnjiv, a potom u karantenu staviti sve njegove bliske kontakte na 14 dana kako bi se utvrdilo je li među njima netko zaražen", rekao je Aylward.
"To su bile mjere koje su zaustavile prijenos u Kini, a ne velika ograničenja putovanja i ograničenja kretanja", dodao je.
Analize WHO-a i iskustva raznih zemalja pokazali su da je jedan od ključnih problema u ovoj pandemiji mogućnost zdravstvenog sustava da se nosi s naglim porastom broja oboljelih. Kada on premaši kapacitete u opremi, smještaju i ljudstvu, smrtnost naglo raste. Podaci pokazuju da se ona može kretati od niskih 1%, pa i manje, do visokih 6% pa i više. Stoga se sustavi i nacije trebaju truditi da što više uspore širenje Covida-19, što se naziva poravnavanjem krivulje (grafikon dolje). Neki su ovu bolest zbog toga već nazvali bolešću preopterećenja sustava. A da nas bolest ne bi iznenadila, važno je imati što bolju procjenu o tome koliko bi u populaciji moglo biti zaraženih.
Problem dosade u karanteni
Aylward smatra da je jedan od problema održavanja kvalitetnih izolacija i karantena dosađivanje ljudi te da se ljudi drugačije ponašaju kada znaju da imaju virus, nego ako misle da ga nemaju.
"U nekim zemljama ljude ne testiraju čak ni kada imaju simptome. Kažu im da ostanu kod kuće ako kašlju i ako imaju povišenu temperaturu. No problem je u tome što ti ljudi onda ne znaju da imaju bolest jer im to nije potvrđeno. Nakon nekoliko dana bude im dosadno, izađu u šetnju, odu u kupnju i prenesu zarazu. Ako znaju da su zaraženi, vjerojatnije je da će se izolirati", tumači.
Prema Aylwardu, to je posebno problematično u slučaju Covida-19 jer se pokazalo da oko 80% zaraženih može imati samo blage ili umjerene simptome.
Sumnje u uspjeh karantene i izolacije
"Ako su svi ljudi izvan bolnice, većina vaših slučajeva je kod kuće, ali nije izolirana. U Kini su otkrili da to ne funkcionira. Morali su ih izolirati u bolnicama, spavaonicama ili na stadionima. Glavni cilj bio je spriječiti da im postane dosadno", objasnio je.
Ovaj problem dosade prepoznali su brojni stručnjaci i političari. Britanski premijer Boris Johnson i njegovi savjetnici nedavno su objavili kako smatraju da karantene i izolacije neće biti učinkovite jer ih se ljudi neće moći dugo strogo pridržavati. Zbog toga su razmatrali neke ideje o primjeni bitno drugačijeg, manje restriktivnog modela od kineskog, no konačno su odustali jer je bio prerizičan.
Treba prepoznati oboljele od Covida-19 u sezoni gripe
Testiranje je također važno zbog kvalitetne trijaže, odnosno razlikovanja među bolesnicima. Autori jedne nove studije objavljene u uglednom medicinskom časopisu JAMA istaknuli su da je u sezoni gripe i istovremenoj pandemiji Covida-19 vrlo važno jasno razlučiti tko od čega boluje.
"Brz pristup rezultatima dijagnostičkog ispitivanja javnozdravstveni je i klinički prioritet jer omogućuje učinkovitu trijažu bolesnika i primjenu odgovarajućih praksi u suzbijanju infekcije", poručuju.
Testiranje se uglavnom provodi uzimanjem i analizom briseva gornjih i donjih dijelova dišnog sustava. No autori ističu da se bolest može prepoznati i na temelju činjenice da postoje sugestivne, ali nespecifične promjene na plućima koje se mogu prepoznati računalnom tomografijom (CT).
Treba testirati čak i one bez simptoma
Maria Van Kerkhove, čelnica Odjela za nove zarazne bolesti WHO-a, smatra da je ponekad važno testirati čak i osobe koje ne pokazuju simptome jer su studije pokazale da "ljudi ispuštaju više virusa u ranijim fazama bolesti nego u kasnijim".
Upozorila je da asimptomatski kontakti mogu biti vrlo zarazni, zbog čega ih treba testirati, izolirati i pratiti u zajednici.
Ovdje problem može predstavljati to što testiranja mogu biti lažno negativna, osobito ako su provedena u fazi kada osoba još nema puno virusa u dišnim putovima. Stoga za sada nije jasno koliko smisla ima testiranje osoba bez simptoma koje nemaju poznatih kontakata sa žarištima ili oboljelima. Za Hrvatsku bi takvo široko testiranje moglo biti problem.
Ima li u Hrvatskoj mnogo neotkrivenih slučajeva?
Budući da u Hrvatskoj nemamo testiranje čak ni svih ljudi koji pokazuju simptome, u što su se mnogi bolesni posljednjih dana mogli osobno uvjeriti, ljudi se očekivano pitaju kako možemo biti sigurni da nemamo puno više oboljelih nego što to je zabilježeno.
Jedan odgovor mogao bi biti da bi se jako velik broj oboljelih teško mogao sakriti jer bi ubrzo oko 20% njih imalo teže simptome, od kojih bi oko 5% trebalo respiratore. No s druge strane, analize pokazuju da oko 80% ljudi ima blage simptome, a mnogi nikakve. Stoga bez širokog testiranja ne možemo znati koliko zaraženih prolazi ispod radara.
Prema procjenama autora jednog novog istraživanja objavljenog ovaj ponedjeljak u uglednom časopisu Science tijekom ranih dana širenja epidemije prije 23. siječnja 2020., prije uspostave ograničenja putovanja, oko 86% svih infekcija prošlo je nedokumentirano. Stopa prijenosa takvih nedokumentiranih infekcija po osobi procijenjena je na oko 55% stope dokumentirane infekcije, što znači da su oni potvrđeno oboljeli bili veći širitelji virusa. No budući da je broj nedokumentiranih infekcija bio značajno veći, takav je prijenos bio izvor infekcija za čak 79% dokumentiranih slučajeva.
"Ovi nalazi objašnjavaju brzo geografsko širenje SARS-CoV2 i ukazuju da će obuzdavanje ovog virusa biti posebno izazovno", poručuju autori.
Promjena u politici prema testiranju u SAD-u
Na tom tragu je važan zaokret u politici SAD-a prema testiranju.
Trenutno postoje dva glavna razloga zbog kojih bi se netko u toj zemlji testirao na koronavirus, a to su pojavljivanje simptoma ili izloženost zaraženoj osobi.
U početku su centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučili testiranje samo ljudi sa simptomima koji su istovremeno potencijalno bili izloženi virusu. No na iznenađenje službenika javnog zdravstva, nekoliko prvih ljudi u SAD-u čiji su testovi bili pozitivni nisu bili bolesnici kod kojih je izloženost bila očita.
Takav razvoj situacije sugerirao je da se virus prenosi lokalno, što znači da se lako prenosi s osobe na osobu te da su ljudi možda prenosili virus bez ozbiljnih simptoma.
Centar za prevenciju bolesti CDC stoga je 4. ožujka promijenio svoje preporuke kako bi omogućio testiranje svih sa simptomima sličnim Covidu-19, pod uvjetom da liječnik odobri takav zahtjev.
Beroš: Imamo dovoljno testova i nabavit ćemo još
Možda bi Hrvatska mogla krenuti putem koji je preporučio američki CDC. Naravno, za to bismo trebali imati puno testova. Ministar Beroš tvrdi da ih za sada imamo dovoljno. Oni sustav koštaju oko 100 eura. Što se kapaciteta i ljudstva tiče, kaže da se radi na uspostavi novih centara za testiranje.
"Testiranje se uvelo na još dvije lokacije, u Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Grada Zagreba i u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo. Isto tako se ustrojavaju laboratoriji u Rijeci, Osijeku i Splitu. Prije pet dana pokrenuli smo proces javne nabave za još velike dodatne količine testova", rekao je Beroš.
Kako odrediti karantene i izolacije bez testiranja?
Zanimalo nas je i kako se mogu odrediti karantene i izolacije ako ne znamo gdje nam se nalaze oboljeli i ako ne želimo da se sustav istovremeno ne preoptereti masovnim pregledavanjem ljudi koji u sezoni gripe imaju gripu ili prehladu.
"Ja nisam epidemiolog, no struka smatra da je važno pratiti kontakte ljudi kod kojih se bolest potvrdila. Onda se odmah ide na teren, vrše se epidemiološki izvidi. U KB Dubrava ti su izvidi u vezi s liječnikom koji je zaražen trajali dva dana. Pratilo se njegovo kretanje i njegovi mogući kontakti. U jednom trenutku tim je izvidom u KB Dubrava bilo obuhvaćeno čak 250 ljudi. To je važno jer to usporava širenje bolesti. Ovo što mi radimo je fini ekvilibrij onoga što je moguće. Možete zatvoriti cijeli grad, no nećete spriječiti širenje virusa. Samo ćete ga usporiti. Virus ne poznaje granice. U biologiji se sve ponaša po Gaussovoj krivulji, između dva ekstrema. S jedne strane možete se ljubiti s nekim tko je bolestan a da ne budete zaraženi, a s druge možete na ulici proći na pola metra od nekoga tko će u tom trenutku zakašljati i zaraziti se. Većina prijenosa ipak će se događati negdje u sredini, između te dvije krajnosti", tumači Beroš.
Ne može se dogoditi da netko teško oboli od Covida-19 a da se ne testira
Budući da su nam se posljednjih dana u redakciju javljali ljudi koji imaju visoke temperature, suhi kašalj, malaksalost i druge slične simptome, a nisu dobili savjet da dođu na testiranje, zanimalo nas je može li se dogoditi da netko završi na respiratoru ili intenzivnom liječenju a da ne bude testiran. Beroš nas uvjerava da ne može.
"Mi svaku tešku bolest u medicini testiramo. Postoje virusne upale pluća koje imaju različite kliničke slike. Stoga treba vidjeti gdje je netko bio, kako je počela bolest, kako je tekla itd. U svakom slučaju, ako je situacija nejasna, izvršit će se testiranje. Ako postoji sumnja da bi mogao biti koronavirus, svakako se radi testiranje", poručio je.
Zaključak: Hrvatska ne stoji loše
Upućeni stručnjaci smatraju da je strategija hrvatskog kriznog stožera logična i ispravna, osobito kada se u obzir uzmu naše mogućnosti. Hrvatska nije bogata poput Ujedinjenih Arapskih Emirata da bi svaki dan mogla testirati tisuće ljudi ako za to ne postoje važni razlozi. Ovdje stvari ipak još nisu epidemiološki izmaknule kontroli.
No čak i značajno bogatije europske zemlje s primjernim zdravstvenim sustavima, poput Nizozemske ili Finske, nemaju bitno drugačija pravila i ne rade stvari puno bolje. I kod njih se testiraju samo slučajevi sa simptomima za hospitalizaciju.
To ne znači da će nas pandemija mimoići ni da ćemo izbjeći eksponencijalan rast broja oboljelih. To samo znači da će nam tada testiranje postati osobito važno i prijeko potrebno za prekidanje lanaca zaraženih.
Želite li momentalno primiti obavijest o svakom objavljenom članku vezanom uz koronavirus instalirajte Index.me aplikaciju i pretplatite se besplatno na tag: koronavirus
Index.me aplikaciju za android besplatno možete preuzeti na ovom linku, dok iPhone aplikaciju možete preuzeti ovdje.