ČELNIK Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) Tedros Adhanom Ghebreyesus u ponedjeljak je poručio kako je covid-19 deset puta smrtonosniji od pandemije svinjske gripe iz 2009. godine.
>> WHO: Koronavirus je 10 puta smrtonosniji od pandemije gripe 2009.
Pogrešna usporedba sa svinjskom gripom
Tu poruku, koja je osvanula na brojnim naslovnicama svjetskih medija, dio javnosti očito je shvatio sasvim suprotno nego što je to bila želja šefa WHO-a.
Naime, statistike i brojke koje se povezuju sa svinjskom gripom toliko su zbunjujuće da malo tko zna što bi trebalo značiti da je covid-19 deset puta smrtonosniji. Znači li to da je ta bolest vrlo opasna ili da je relativno blaga? Trebamo li zadržati i još postrožiti mjere karantene ili je sva uzbuna zajedno sa svim ekonomski štetnim mjerama koje većina svijeta slijedi jednostavno pretjerivanje?
Naravno, kada se gleda kontekst Tedrosovih drugih izjava u istom razgovoru, jasno je da je htio poručiti da je nova pandemija toliko opasna da se svijet ne bi smio previše opuštati.
„Znamo da se covid-19 brzo širi, a znamo i da je smrtonosan, deset puta smrtonosniji od pandemije gripe 2009.“, rekao je prvi čovjek WHO-a.
Zašto je usporedba sa svinjskom gripom problematična?
No usporedba sa svinjskom gripom iz više razloga jednostavno nije sretno odabrana. Prije svega, mnogi se danas ni ne sjećaju svinjske gripe, a osobito ne mogu razumjeti što bi trebalo značiti da je covid-19 deset puta smrtonosniji.
Osim toga, dio javnosti upravo pandemiju svinjske gripe pamti kao svojevrsnu mrlju u povijesti komunikacije WHO-a. Naime, prve procjene smrtnosti u toj pandemiji bile su prilično visoke, da bi se konačno pokazalo da je ona bila relativno blaga, blaža od nekih žešćih sezonskih gripa.
Konačno, brojni Google-epidemiolozi će nakon takve usporedbe čelnika WHO-a posegnuti za kalkulatorima pa će napraviti svoje vlastite izračune i zaključke o 'stvarnoj' težini covida-19. Oni koji bi voljeli da covid ispadne manje opasan nego što se sada čini će prigodno izvući najniže procjene prema kojima je fatalitet CFR (omjer potvrđeno umrlih i potvrđeno oboljelih) svinjske gripe u nekim dijelovima svijeta bio oko 0,02%. Množenjem te najniže procjene s 10 doći će do zaključka da je fatalitet covida-19 oko 0,2%, što je "samo" dva puta više od najjačih sezonskih gripa za koje je CFR ≤ 0,1% (manji ili jednak 0,1%).
Ako pak uzmemo najveću ranu procjenu WHO-a prema kojoj je CFR bio oko 1,5%, koliko je bilo izračunato za Meksiko i neke druge latinoameričke države, pa to pomnožimo s 10, dobit ćemo oko 15%, što je veći fatalitet nego kod SARS-a.
Fatalitet često nije egzaktan broj, nego raspon
Kasnije procjene WHO-a suzile su ovaj interval, no CFR svinjske gripe nikada nije postao jednoznačan broj, kao što to nisu ni fataliteti drugih bolesti. Za neke su intervali čak i veći. Primjerice, za bubonsku kugu procijenjen je fatalitet između 5% i 60%, za virusnu bolest Marburg od 23% do 90%, a za ospice od 0,3% do 3%, s time da u nekim siromašnim dijelovima svijeta može dosegnuti čak 30%.
Prema studiji objavljenoj na stranicama WHO-a 2010., CFR svinjske gripe u Zapadnopacifičkoj regiji (jednoj od regija WHO-a koja obuhvaća 27 zemalja od Australije preko Vijetnama do Mongolije) kretao se oko 0,5%. No i ondje je zabilježen raspon koji se kretao od 0,2% do 0,9%.
Konačno, i ukupni brojevi umrlih zbunjuju. S jedne strane, prema podacima WHO-a u pandemiji svinjske gripe potvrđeno je umrlo samo 18.500 ljudi. Međutim, ugledni britanski medicinski časopis Lancet kasnije je objavio studiju prema kojoj je virus A(H1N1) odnio između 151.700 i 575.400 života.
Broj umrlih u pandemiji covida-19 je već sada gotovo 10 puta veći od broja umrlih u pandemiji svinjske gripe
Kada je riječ o covidu-19, broj potvrđeno umrlih već je sada gotovo 10 puta veći nego u pandemiji svinjske gripe. No nitko nema pojma kako će brojke izgledati kada ova pandemija završi. CFR, višak smrti, broj invaliditeta i sl. za covid-19 istraživat će se i izračunavati još godinama.
Istaknimo i jedan od pouzdanijih izračuna smrtnosti predstavljen u časopisu Lancet 30. ožujka. U njemu je CFR procijenjen na temelju idealnog uzorka kruzera Princess Diamond na kojem je potpuno jasno koliko je ljudi imalo virus i koliko je umrlo (do danas je umrlo 12 od 712 oboljelih). Ondje nitko nije prošao ispod radara - svi su testirani, neki čak i više puta. Usto, taj broj korigiran je kako bi bio reprezentativan za dob i ostale parametre uz pomoć studija koje su napravljene za Kinu. Prema toj studiji smrtnost, odnosno CFR covida-19 je oko 1,38%, što je skoro 14 puta više od jake sezonske gripe.
Različite metode računanja za različite svrhe
Ako ništa drugo, brojke koje smo naveli u uvodu pokazuju koliko je jalovo igrati se Google-epidemiologa bez dovoljno razumijevanja zaraznih bolesti, njihove dinamike i njihovog utjecaja na zdravlje i društvo. I, naravno, koliko je teško davati neke suvisle usporedbe.
Pritom podsjetimo još jednom da za svijet nisu najopasnije one bolesti čija je smrtnost najveća. Postoje bolesti čija je smrtnost jako visoka poput kravljeg ludila koje je neizlječivo, čiji je CFR=100%. No, budući da se slabo prenosi, ukupne žrtve te bolesti u svijetu kroz više desetljeća broje se u tisućama.
S druge strane su ospice čiji je fatalitet mnogo niži, kreće se negdje između 0,05% u razvijenim zemljama do oko 3% u nerazvijenim, a iznimno do 30%. No, kako je ta bolest jedna od najzaraznijih, prije otkrića cjepiva u epidemijama koje su se znale događati svakih nekoliko godina odnosila je oko 2,6 milijuna života.
S treće strane je španjolska gripa koja je 1918. i 1919. u svijetu odnijela između 50 i 100 milijuna života. Ona je bila manje zarazna od ospica kojima je svojstveno da jedna bolesna osoba zarazi između 15 i 18 zdravih osoba (R0 = 15-18), pa čak i od covida-19 (R0 = 1,4 - 5,7), ali je bila smrtonosnija od obje bolesti. Točan CFR za španjolsku gripu nikada nije precizno utvrđen, ali se procjenjuje da je bio veći od 2,5%.
Smrtnost od covida-19 jako varira od zemlje do zemlje
Osim toga, već smo više puta na Indexu tumačili da smrtnost od covida-19, ali i od drugih bolesti ovisi o brojnim čimbenicima te da jako varira od zemlje do zemlje. Jedan od problema u slučaju covida-19 je što u velikom postotku uzrokuje teške kliničke slike pa zdravstveni sustavi koji ga ne uspijevaju dobro kontrolirati postaju pretrpani, što rezultira povećanom smrtnošću ne samo od covida-19 već i od brojnih drugih bolesti jer mnogi ne uspijevaju dobiti potrebnu zdravstvenu skrb. Primjerice, osoba koja doživi infarkt, a ima simptome covida-19, morat će satima, a možda i danima čekati da testovi pokažu smije li se i u kakvim uvjetima izvesti operacija. Još je veći problem s osobama koje čekaju transplantaciju organa ili koje trebaju kemoterapiju. Zbog svega navedenog jedna od mjera kojima se ocjenjuje težina neke bolesti jest tzv. višak smrti u određenom razdoblju – povećanje broja umrlih u odnosu na prosjek za isto doba.
Konačno, treba imati na umu da mnogi ljudi koji ne umru od covida-19 mogu imati doživotna oštećenja organa, uključujući i drastično smanjenu funkciju pluća. Nije sve u smrtnosti.
Premalo je podataka za ozbiljne usporedbe
Specijalist javnog zdravlja s Medicinskog fakulteta u Splitu Ozren Polašek ističe da je vrlo nezahvalno predviđati dinamiku razvoja ove bolesti, posebno jer je zapravo nemamo s čime dobro usporediti.
„Ono malo stvarnih podataka koje imamo za odlučivanje često je dosta ograničeno, a nerijetko se pokaže i kako su početne procjene bile znatno drugačije od analize kasnijeg tijeka epidemije, u kojem se dobiva više podataka“, kaže Polašek.
„Jedan od alata koje imamo je praćenje broja oboljelih i preminulih, i to većina zemalja radi na dnevnoj osnovi. No, takva analiza nije jednostavna kako se čini na prvi pogled i u najvećoj mjeri nam služi za prikaz apsolutnog broja novozaraženih kao mjeru praćenja i kontrole epidemije. S druge strane, izravna usporedba brojeva preminulih iz različitih zemalja obilježena je nizom metodoloških problema. Zemlje i njihovi zdravstveni sustavi razlikuju se u dinamici širenja bolesti, primjerice, zaražavaju li se više stari ili mladi, u pristupu borbi s ovom bolesti, primjerice, provode li manje ili više izražene karantenske mjere, stavu oko testiranja osoba koje su pod rizikom, prilikama za liječenje i za smještaj u intenzivnoj skrbi, i konačno stava i procedure oko prijavljivanja smrti", tumači naš sugovornik.
"Ako kronični bolesnik premine i u trenutku smrti je bio pozitivan na virus, tu smrt možemo proglasiti kao da je uzrokovana koronavirusom, ili možemo reći da je osoba preminula zbog podliježuće kronične bolesti, a da ju je koronavirus samo izbacio iz ionako labilne ravnoteže osnovne bolesti. Zato je ove brojke potrebno pažljivo razmatrati u okruženju koje razumijete. To, nažalost, znači da i usporedba situacije u Hrvatskoj i Švedskoj u ovom trenutku isto tako nije moguća, jer postoji niz razlika koje nam mogu otežati interpretaciju rezultata“, tumači naš sugovornik.
WHO je htio poručiti da je ovo opasnije od gripe
Polašek smatra da je prava namjera WHO-a bila da nam pokuša reći da je ovaj virus opasniji od gripe.
„No, to je početak i kraj ove rečenice. Nikakva dodatna analiza nakon toga nema smisla, jer ova dva virusa ne djeluju na nas na istoj skali. Prva možebitna zabilježena epidemija gripe dogodila se čak 400 godina prije Krista, dok su se znanstvenici usuglasili da je prva neosporna epidemija gripe bila oko 1580. godine. Ovo znači da je virus gripe uz nas barem 500 godina ili, ugrubo, oko 20 generacija ljudi. Tijekom ovog vremena, virus gripe je ubijao one ljude koji su bili najosjetljiviji i na taj način oblikovao našu populaciju, koja je, paradoksalno, vremenom postajala sve otpornija na virus. Najgora epizoda gripe je poznata španjolska gripa, koja se proširila cijelim svijetom i ubila između 50 i 100 milijuna ljudi i na taj način iz populacije uklonila sve one koji su bili jako osjetljivi na gripu. Uz to smo imali vremena i za razvoj cjepiva i druge mjere protiv gripe, koja i dalje uzrokuje smrtne ishode u kroničnih bolesnika. S druge strane, ovakav koronavirus s nama je samo oko pola godine, barem koliko za sada razumijemo situaciju. To znači da, nažalost, ne možemo izravno brojčano uspoređivati učinak ova dva virusa, jer djeluju na različitim skalama“, upozorava naš stručnjak.
Višak smrtnosti otkriva neizravne, a povezane smrti
Ističe da je jedna od mjera kojima možemo izraziti opseg epidemije višak smrtnosti, koji govori o tome koliko je više ljudi umrlo u ožujku 2020. godine u odnosu na očekivanja, tj. u usporedbi s ožujkom 2019. godine ili u usporedbi s prosjekom za isto razdoblje kroz duži niz godina (grafikoni gore i dolje).
„Ovakva analiza za Italiju pokazala je kako su neka područja sjeverne Italije imala 454% više smrti u prvih 20 dana ožujka u 2020., u usporedbi s 2019. Za područje cijele Lombardije ovo povećanje iznosilo je 144%, što se očitovalo kao 5067 slučajeva smrti. Od toga je 3072 smrtna ishoda bilo pripisano covidu-19, što nam govori da je smrtnost od virusa i nešto veća od one koju zabilježimo, ali i da je pritisak virusa na populaciju ne samo izravan nego i neizravan, jer je zdravstveni sustav opterećen i ne može služiti onom dijelu populacije koji boluje od kroničnih bolesti, čija se smrtnost zbog toga također povećava. I opet, ovakva analiza i primjena stopa na populaciji Hrvatske ne bi bila potpuno smislena, jer bi nam samo rekla koliko smrti možemo očekivati ukoliko bi uvjeti u Hrvatskoj bili isti kao u Italiji“, kaže Polašek.
Sljedeći veliki korak su serološki testovi
Naglašava da je u ovom trenutku još uvijek otvoren niz pitanja o razvoju i trajanju imuniteta od virusa, dugoročnim posljedicama preboljele bolesti, učestalosti asimptomatskih nositelja, ali i onih koji su razvili imunitet jer su preboljeli virus, a da to nisu ni znali.
„Sljedeći veliki korak u borbi s virusom je stvoriti sustav serološkog testiranja, koje će nam moći reći ima li netko protutijela protiv virusa, a za one koji su bili u kontaktu s virusom ćemo moći reći jesu li ta protutijela znak aktivne ili nedavno preboljele bolesti ili dugotrajnije stanje. Ovo će nam omogućiti bolje razumijevanje bolesti i pružiti dodatnu pomoć za razvoj specifičnih alata protiv virusa“, zaključio je Polašek.
Zaključimo da bi bilo dobro kada bi važna svjetska organizacija kakva je WHO u ovim vremenima trebala bolje komunicirati svoje važne poruke. U najmanju ruku, trebala bi izbjegavati usporedbe s dvojbenim primjerima kao što je svinjska gripa.
Želite li momentalno primiti obavijest o svakom objavljenom članku vezanom uz koronavirus instalirajte Index.me aplikaciju i pretplatite se besplatno na tag: koronavirus
Index.me aplikaciju za android besplatno možete preuzeti na ovom linku, dok iPhone aplikaciju možete preuzeti ovdje.