SLUČAJ Line Budak, koja sedam mjeseci nije dobila nalaz pretrage koja je pokazala da ima rak, podsjetio je na tragičan apsurd hrvatskog zdravstva - imamo odlične onkologe, najsuvremeniju opremu, dostupne skupe lijekove i velika izdavanja za liječenje raka, ali i druge najlošije rezultate po smrtnosti u EU.

Nameće se pitanje kako je to moguće.

Na dnu EU po ishodima u liječenju raka

Kako pokazuje izvješće OECD-a za 2023. godinu, incidencija raka na 100.000 stanovnika u Hrvatskoj približno je jednaka prosjeku EU. No po stopi smrtnosti od raka Hrvatska je na drugom mjestu među članicama EU, nakon Mađarske (grafikoni dolje).

Pritom treba napomenuti da OECD navodi da su u Hrvatskoj rak pluća i rak debelog crijeva dva najčešća uzroka smrti izazvane rakom.

U vrhu smo po pretilosti i pušenju

Po čimbenicima rizika za rak stojimo tradicionalno loše. Imamo najveću stopu pretilosti u EU, a u samom smo vrhu i prema udjelu pušača. Po konzumaciji alkohola također smo iznad prosjeka.

Stope sudjelovanja u populacijskim programima za rano otkrivanje raka dojke, vrata maternice i debelog crijeva u Hrvatskoj niže su od prosjeka EU. Taj rizik posebno je izražen u ruralnim područjima i među stanovnicima nižeg stupnja obrazovanja i dohotka. To znači da se rak otkriva kasnije, što pak podrazumijeva da se teže liječi i da su ishodi lošiji.

Veliki troškovi, a niske stope izlječenja

Međutim, u izvješću je posebno zanimljivo to što Hrvatska za zdravstvo izdvaja manje od prosjeka EU, dok su istovremeno ukupni troškovi liječenja raka po stanovniku u Hrvatskoj čak 11% veći od prosječnih u EU (grafikon dolje).

U OECD-ovom tumačenju nesrazmjera između troškova i ishoda ističe se da je brz pristup liječenju raka otežan zbog ispodprosječnog broja zdravstvenih djelatnika i centara za radioterapiju te kapaciteta za liječenje.

"Ti su problemi pojačani nedostatkom djelotvorne koordinacije u sustavu pružanja skrbi, što dovodi do niske stope petogodišnjeg preživljenja oboljelih od raka", pišu autori analize.

Poznavatelji hrvatskog zdravstvenog sustava smatraju da upravo ova posljednja rečenica najbolje pogađa u srž problema. Naime, čak i ako za zdravstvo izdvajamo manje, ili baš zato, neprihvatljivo je da za liječenje raka izdvajamo više od prosjeka EU te da unatoč tome imamo lošije ishode. Očito je da nešto u upravljanju sustavom nije kako treba.

Nije važno samo koliko čega imamo nego i kako koristimo resurse

Stručnjak za organizaciju zdravstvene zaštite Aleksandar Džakula s Medicinskog fakulteta u Zagrebu kaže da je prvo pitanje je li uistinu vodeći problem u manjku zdravstvenih djelatnika i resursa ili u njihovom najboljem korištenju.

"Prostor, oprema i ljudi su ulazni čimbenici koji sami po sebi ništa ne znače ako ne znamo njihovu iskorištenost", kaže Džakula.

"Pitanje je nedostaje li nama stvarno stručnjaka ili imamo sustav zagušen nekoordiniranim aktivnostima i skrbi za pacijente koji ne bi trebali biti u bolnici. To u praksi možda znači da imamo dovoljno ljudi i odjela, ali oni ne odrađuju onaj najvažniji dio posla koji bi trebali, već rade poslove koji pripadaju drugdje ili su suvišni. Ako skupim lijekovima liječimo ljude koji će umrijeti za nekoliko dana, onda imamo velike troškove i slabe rezultate, a uz to još veliku patnju pacijenata i njihovih obitelji. Da paradoks bude veći, ako neke uređaje koristimo previše i bez razloga, može izgledati da ih imamo čak i previše. Primjerice, prema naslovnici jednih dnevnih novina, ispada da imamo previše uređaja za magnetnu rezonanciju jer je 90% jedne vrste pretrage potvrđeno kao nepotrebno! U isto vrijeme su nam uređaji za zračenje u kvaru pa ljude ne zračimo kako bismo trebali. Očigledno je da imamo kaos u upravljanju resursima, kako ljudskim tako i materijalnim", dodaje.

Imamo zastarjeli pristup složenim bolestima

Džakula smatra da su u Hrvatskoj potrebe prerasle mogućnosti onkologije da cjelovito upravlja liječenjem bolesti, ali ističe da to nije slučaj samo u Hrvatskoj. 

"Liječenje malignih bolesti u Hrvatskoj zapelo je u modelu u kojem se njime dominantno upravlja s klinika. To je  model koji je naslijeđen iz vremena kada smo imali operaciju i zračenje ili operaciju i kemoterapiju koji su bili jedan paket i pacijent je glavninu vremena bio vezan uz bolnice. Danas su maligne bolesti postale kronične bolesti. Ljudi s njima žive duže, a kroz cijelo liječenje treba puno dijagnostike, terapije i upravljanja. To kod nas nije razvijeno. Zato imamo vrhunske onkologe, najskuplje lijekove, velike troškove i najgore rezultate", tumači Džakula.

"Općenito u Hrvatskoj vlada upravljanje sustavom zdravstva po modelu epizoda, u smislu da svatko svoj dio napravi vrhunski. Onkolozi su vrsni, međunarodno priznati, imaju impresivan broj objavljenih znanstvenih radova, no pacijente ne liječe samo epizode vrhunske medicine nego proces koji u svim segmentima mora biti proveden do kraja. Zbog toga me iznimno raduje inicijativa udruge za pomoć oboljelima od raka pluća Jedra koja zagovara da se educiraju i organiziraju koordinatori za onkološku skrb, osobe koje bi vodile pacijente kroz taj labirint skrbi kroz koji moraju proći", kaže naš sugovornik.

"Ova se inicijativa sjajno poklapa s aktivnostima našeg tima PUB HUB na Medicinskom fakultetu u Zagrebu koji već nekoliko godina aktivno radi na modelima koordinacije i integracije skrbi. Mi smo od prošle godine pokrenuli poseban program aktivnosti za unaprjeđenje skrbi za kompleksne pacijente. Naime, onkološki pacijenti su kompleksni pacijenti. To znači da njima nije dovoljno da bude koordinirana samo onkološka skrb. Njima trebaju i prijevoz i kućna njega i još mnogo toga", navodi Džakula.

"Naš prijedlog za tako cjelovitu skrb za kompleksne pacijente ušao je i u novi Prijedlog zakona o zdravstvenoj zaštiti, a policy smjernice koje se izrađuju u sklopu projekta Zdravstveni opservatorij trebale bi dodatno pomoći da takav pristup zaživi. Onkologija u Hrvatskoj nikada neće biti učinkovita kao drugdje, dok god se bude temeljila na epizodnim, fragmentiranim intervencijama, a ne na cjelovitom procesu", pojasnio je naš stručnjak.

Naš glavni problem je fragmentacija sustava

Džakula kaže da najveći problem zdravstva u Hrvatskoj zapravo nije manjak resursa, nego fragmentacija.

"U razvijenom svijetu se tome posvećuje velika pažnja jer nikakva količina resursa ne može biti dovoljna ako je sustav fragmentiran. Mi imamo takvu fragmentiranost u sustavu. Onda se zdravstveni djelatnici ponekad čude i pitaju pacijente, kao nekad automehaničari, 'tko vam je ovo radio'. To je veliki problem. Zato mi u PUB HUB-u govorimo o integraciji i koordinaciji. Ista stvar vrijedi i kod kardiovaskularnih bolesti. Mi generalno imamo puno više izbježivih bolesti nego u EU, zato što se liječenje dijabetesa, hipertenzije, bubrežnih bolesti i sl. ne vodi sustavno i koordinirano, nego epizodno. Problem nije samo u onkologiji već u cijelom zdravstvenom sustavu", ističe Džakula.

Pojašnjava da problem nije ni u lokalnim menadžerima bolnica koji se brinu za funkcioniranje bolnica, da bude dovoljno kreveta, grijanja lijekova i sl., već u kliničkom menadžmentu procesa u upravljanju kvalitetom na razini cijelog sustava

"Svi loši hrvatski ishodi u nekoj su mjeri vezani uz nedostatak upravljanja kliničkim procesima te manjak koordinacije i integracije", ističe.

Slučaj Budak savršen je primjer problema

Džakula smatra da je slučaj Budak, koja je sedam mjeseci čekala nalaz, savršen primjer nepostojanja koordinacije u sustavu.

"Da bi netko došao do dijagnoze o malignoj bolesti, da bi ona bila potvrđena ili odbačena, on mora proći desetak punktova u zdravstvu. Ako ti punktovi nisu povezani, koordinirani i usklađeni, pacijent koji kroz taj proces prolazi ima visoki rizik da se negdje nešto propusti i da stvar pođe po zlu. O tome kako se ove ideje provode u praksu kvalitete u zdravstvu sjajno piše knjiga The Checklist Manifesto američkog kirurga, pisca i istraživača javnog zdravstva Atula Gawandea", navodi naš stručnjak.

"Prema njoj medicina se sastoji od procesa kojima se treba upravljati na takav način da se provjerava svaki segment i njihova povezanost. Cijeli svijet ima problema s time, a mi smo po razini osviještenosti i djelovanja po tom pitanju srednji vijek. Već se godinama u svijetu medicina uspoređuje s avioindustrijom i poručuje: razmišljajte o medicini kao o jumbo jetu koji zahtijeva sustavno upravljanje, a ne kao o skupini paraglajdera koje krase vještina i hrabrost i kojima samo povremeno zaplješćemo. To objašnjava zašto imamo odlične liječnike, najbolje lijekove, najveće troškove i slabe rezultate", upozorio je Džakula.

>Šefica Onkologije o slučaju Budak: Nepismene žene znaju da moraju pitati za nalaze

Kako bi koordinator za onkološku skrb vodio slučaj Budak?

Tu dolazimo do pitanja kako bi stvari izgledale kada bi sustav bio integriran i koordiniran. Kako bi bili vođeni pacijenti kao što je Budak?

"Prema informacijama dostupnim u literaturi, koordinator za onkološku skrb bio bi zadužen za određeni broj svojih stalnih pacijenata. Raspolagao bi ključnim podacima o svakome od njih, npr. tko je njihov onkolog, tko kirurg, patronažna sestra, obiteljski liječnik, nutricionist itd. Za svakoga od uključenih stručnjaka imao bi kontaktne podatke i olakšan pristup do njih. Stručnjacima bi stoga bilo lakše kada bi u jednom telefonskom razgovoru s koordinatorom kao posrednikom prema pacijentima riješili nekoliko pacijenata odjednom. S druge strane, koordinator bi bio upoznat sa socijalnom situacijom u kojoj se pacijent nalazi, što uključuje razinu njegove funkcionalnosti, obiteljsku ili drugu neformalnu podršku te mogućnosti, odnosno barijere koje ima s obzirom na to gdje i kako živi. Naime, upravo ti čimbenici značajno utječu na proces oporavka ili kontrole bolesti, uključujući i pojedine kliničke odluke.

Koordinator bi za svakog pacijenta kalendarski bilježio i pratio kada treba ići na kontrolu ili pretragu, provjeravao jesu li svi nalazi poslani i dospjeli do pacijenta i, ne manje važno, do odgovarajućih stručnjaka koji će na osnovu njih planirati daljnje liječenje.

"Koordinaciju je moguće provoditi čak i s običnim papirom i olovkom, kalendarom i telefonom, no svakako bi bilo još mnogo djelotvornije kada bi za cijeli proces postojala informatička podrška u obliku tzv. komandne ploče, gdje bi se jednim pogledom moglo obuhvatiti sve što je kod pojedinog pacijenta već obavljeno, što mu još predstoji i kada te kojeg stručnjaka treba posebno obavijestiti o tome", zaključuje Džakula.