KAMPANJE cijepljenja protiv covida-19 u mnogim zemljama, uključujući i Hrvatsku, odvijaju se u atmosferi popriličnog kaosa. Posebno to vrijedi za zemlje EU.

No u svijetu ima i puno dobrih primjera organizacije cijepljenja, a jedan je od najboljih onaj izraelski. S druge strane, problema u Hrvatskoj ima dosta.

Cjepiva stižu u nedovoljnim količinama, značajno manjim nego što se očekivalo, čak manjim nego što bi nam trebalo pripasti prema broju stanovnika (grafikon dolje). Još uvijek nismo cijepili ni sve rizične, a kamoli svu odraslu populaciju, iako nam se bliži početak turističke sezone. Više puta mijenjale su se skupine koje su prioriteti pa su tako to jednom bili nastavnici, drugi put turistički djelatnici, a u posljednje vrijeme se spominju i novinari.

Procijepljenost u nekima od zemalja EU i svijeta

Na cijepljenje pozivali i mlađe od 30, a one starije ne

Dok neki rizični i stariji od 65 ne uspijevaju doći do cjepiva, ponegdje se uspijevaju cijepiti i zdravi ljudi mlađi od 40. Nedavno su zbog, kako su rekli iz Ministarstva Vilija Beroša, "greške u sustavu", na masovno cijepljenje bili pozivani mlađi od 30, a u isto vrijeme stariji od 60 nisu bili pozivani. U nekim gradovima čak i stariji i bolesni odbijaju cjepivo AstraZenece ili čak sva cjepiva, dok u drugim nema dovoljno AstraZenece za sve koji bi se htjeli cijepiti.

Neki su se ljudi prijavili kod obiteljskih liječnika koji dobivaju premalo cjepiva, a imaju puno starijih pacijenata pa ondje ne uspijevaju doći na red, dok istovremeno neki mlađi dolaze na red, zato što su se prijavili u platformi Cijepise.zdravlje.hr ili zato što njihovi liječnici nemaju tako staru populaciju.

Prvo tvrdili da je dovoljno prijaviti se kod obiteljskog liječnika - ispostavilo se da nije

Mnogi se žale da nije točna prva preporuka da je dovoljno prijaviti se na jednom mjestu - bilo na platformu ili kod obiteljskog liječnika da bismo završili na centraliziranom popisu. Događa se da su oni koji su se prijavili na platformu pozvani na cijepljenje, dok ljudi iz iste dobne skupine, prijavljeni kod liječnika, nikako da dođu na red.

Ponegdje je na masovnom cijepljenju ili kod nekog liječnika opće prakse dovoljno izraziti spremnost za cijepljenje AstraZenecom da se brzo dođe na red, ako nikako drugačije, onda ako ostane viška cjepiva. Neki drugi žale se da pristanak na cijepljenje AstraZenecom kod njihovog liječnika ne znači gotovo ništa, odnosno da su ispred njih na listi i dalje stotine pacijenata.

Neki koji dobivaju pozive za cijepljenje e-mailom ne vide ih na vrijeme pa ne dolaze na zakazani termin.

Mnogi koji su u Zagrebu željeli otkazati termin na Velesajmu jer nisu htjeli AstraZenecu ili su se već ranije cijepili žale se da se zbog preopterećenja linije nisu uspjeli odjaviti na telefonskom broju 0800 0011 koji je za to preporučen.

> Srbija je najbolja u Europi po cijepljenju, Hrvatska je na dnu. Zašto?

Glavni razlog za kaos - problemi s AstraZenecom

Priča o tome kako smo došli do ovakvog kaosa nije ni jednostavna ni kratka. No, treba istaknuti da se krivnja za probleme ne može pripisati isključivo hrvatskoj neorganiziranosti. Ljudi iz značajno uređenijih zemalja EU, kao što je primjerice Nizozemska, žale se da problema ima i kod njih.

Primjerice, nizozemski mediji pišu da je ta zemlja od prosinca dobila oko 4.6 milijuna doza cjepiva, no da ih je do danas podijelila samo 3.2 milijuna. Liječnici opće prakse diljem Nizozemske javljaju o razočaravajućem odazivu u centrima za cijepljenje, što je rezultiralo time da liječnici moraju zbrinuti neiskorištena cjepiva. Pritom su stotine tisuća doza ostale neiskorištene ili su čak odbačene.

Jedan od glavnih razloga za kaotično stanje s cijepljenjem u EU i Hrvatskoj su dvojbe oko učinkovitosti i sigurnosti cjepiva britansko-švedske kompanije AstraZenece.

To, primjerice, vrijedi i u Nizozemskoj. Nakon tolikih rasprava o njegovoj sigurnosti entuzijazam za cijepljenje njime je oslabio. Studija koju je proveo I&O Research pokazala je da čak 42 posto Nizozemaca starijih od 60 godina ne želi primiti AstraZenecino cjepivo.

Dvojbe oko sigurnosti cjepiva AstraZenece

Od samog početka uz to cjepivo vežu se dvojbe.

Prvo je kompanija objavila rezultate kliničkih ispitivanja učinkovitosti cjepiva koji nisu bili uvjerljivi za stariju populaciju. Naime, u kliničkim istraživanjima taj dio populacije nije bio pokriven dovoljno velikim uzorkom da bi se mogli izvesti jasni zaključci o učinkovitost kod starijih. Zbog toga su neke zemlje u početku cjepivo AstraZenece preporučivale samo za populaciju mlađu od 65.

Uz to, bilo je nejasnoća oko doziranja. Ispalo je da je kompanija greškom nekim sudionicima u istraživanju dala prvo manju dozu cjepiva, a potom drugu - normalnu - te da su oni imali bolju zaštitu od onih koji su primili dvije iste doze. Iako takav rezultat nije bio neočekivan, jer je sličan mehanizam zabilježen i ranije kod nekih drugih cjepiva, nije baš uobičajeno da se bolji rezultati dobivaju greškom. Kasnije se također pokazalo da je bolje kada je razmak između dvije doze AstraZenece veći - čak 12 tjedana.

Neobične tromboze

Nakon toga zabilježene su rijetke nuspojave neuobičajenog zgrušavanja krvi od kojih su neka završila smrtnim slučajevima. Iako je smrtnih ishoda bilo relativno malo - manje od jednog na milijun cijepljenja, neke su članice EU uvele određena ograničenja za primjenu tog cjepiva. Budući da je najveći udio nuspojava zabilježen kod mlađih, dio zemalja EU ograničio je cijepljenje AstraZenecom samo na starije.

> Kolika je korist od AstraZenece, a koliki rizik? Ovo su tablice po dobi i izloženosti

No, tu nije bilo ujednačenog pristupa - neke su države privremeno stopirale cijepljenje, da bi potom nastavile s njime, ali samo u starijoj populaciji; neke ga nikada nisu obustavile ni za starije ni za mlađe, a Danska ga je jučer obustavila potpuno i trajno.

> Danska trajno prestaje cijepiti AstraZenecom. To je prvi takav slučaj u Europi

Sve to već duže zbunjuje građane, tako da su mnogi počeli odbijati cijepljenje AstraZenecom čak i u zemljama koje ga, poput Hrvatske, nikada nisu stopirale. Kaosu je dijelom doprinijela europska agencija za lijekove EMA koja nije izdala jasnije smjernice, a dijelom su to učinile članice EU koje se nisu dogovorile o zajedničkom, ujednačenom pristupu problemu. Tu je posebno ekstreman primjer Danske koja je najavila da bi svoje zalihe AstraZenece mogla darovati siromašnim zemljama. 

Problemi s loše sklopljenim ugovorima

Kampanju cijepljenja od njezina početka krajem 2020. prate problemi s isporukama cjepiva. To je također bilo posebno izraženo s cjepivima AstraZenece. Naime, pokazalo se da ta kompanija neće moći isporučivati cjepiva ni približno onim tempom koji se očekivao. Jedan od razloga bio je taj što je EU s kompanijom potpisala relativno nepovoljne ugovore, lošije nego Velika Britanija.

Jedna od ključnih razlika među ugovorima jest u njihovoj veličini i preciznosti - dok ugovor EU sadrži samo 18 članaka na 34 stranice, sporazum Velike Britanije ima 31 članak na 46 stranica.

Primjerice, za razliku od ugovora EU, britanski ima dodatni članak (13.2.9) koji kaže da AstraZeneca "neće sklopiti nikakav sporazum s bilo kojom stranom vladom, donatorskim fondom ili trećom stranom koji bi po svojim uvjetima bio u sukobu s AZ-ovom obavezom iz ovog sporazuma ili koji bi bio takav da bi se razumno moglo očekivati da bi mogao spriječiti AZ da izvršava svoje navedene obaveze".

Britanci su potpisali puno bolji ugovor s AstraZenecom

Tu je ključno da je AstraZeneca već vidjela da njezine obaveze prema EU, koje su potpisane dan ranije, neće utjecati na njezin sporazum s Velikom Britanijom. Nadalje, ugovor s EU temelji se na "predviđenom vremenskom rasporedu", dok britanski, sasvim suprotno tome, točno opisuje postupak koji jamči pravodobnu isporuku doza. Ovaj postupak temelji se na "preliminarnom kalendaru".

Također, dva ugovora bitno su drugačije definirala cijene - dok ugovor EU sadrži fiksnu vrijednost, britanski je ne sadrži - on je fleksibilan, tako da je AstraZeneca imala mogućnost povećati cijenu u slučaju da su nastali nepredviđeni troškovi. Naravno, to je za kompaniju povoljniji uvjet. Konačno, tu je i vrijeme dogovaranja. Primjerice, Velika Britanija i AstraZeneca imale su sporazum već u svibnju, a on je na kraju potpisan samo dan nakon ugovora s EU.

Rezultat je bio taj da je AstraZeneca cjepiva proizvedena u EU izvozila u treće zemlje, poput Australije, mada ih nije u dovoljnim količinama uspijevala isporučiti članicama EU. EU je blokirala neke takve isporuke, a odnosi kompanije i EU su se zaoštrili. Prema upućenima u zdravstveni sustav, u cijelu priču bilo je umiješano dosta politike i interesa. AstraZeneci nije bilo osobito stalo da zadrži europsko tržište jer je svoje cjepivo mogla prodavati po višim cijenama u drugim zemljama, među kojima su neke prilično bogate, poput arapskih zemalja. S druge strane, neke zemlje EU odlučile su provesti neku vrstu odmazde protiv AstraZenece pa su proširile nesrazmjerno lošu propagandu za njezino cjepivo.

Problemi s isporukama drugih cjepiva

Nažalost, u EU, a time i u Hrvatsku, ne dolaze očekivanim tempom ni druga naručena cjepiva - Pfizer, Moderna i Johnson & Johnson. To je očekivano jer je EU golemo tržište čije je potrebe za cjepivima teško zadovoljiti u kratkom roku od nekoliko mjeseci. Osobito je to teško relativno malim kompanijama koje su razvile neka nova kvalitetna cjepiva, kao što je Moderna.

Kaosu bi mogli pridonijeti i problemi s grušanjem krvi koji se povezuju s cjepivom Johnson & Johnson. Zbog slučajeva zabilježenih u SAD-u, kompanija je prije dva dana objavila da odgađa isporuku cjepiva u EU do odluke EMA-e. Jedna isporuka ipak je stigla u Hrvatsku, no ona je stavljena na čekanje kako bi se vidjelo što će u narednih nekoliko dana odlučiti EMA.

Problem je u tome što to cjepivo funkcionira na sličan način kao i AstraZenecino i Sputnjik V, Naime, vektori koji prenose kod za stvaranje proteina spike u svim tim cjepivima su adenovirusi, ljudski ili čimpanzini, a nova istraživanja pokazuju da bi adenovirusi mogli biti uzrok rijetkih tromboza i trombocitopenije.

Budući da je Hrvatska naručila 2.7 milijuna doza cjepiva AstraZenece te 900.000 doza cjepiva kompanije Johnson & Johnson, pitanje je kako će se stvari razvijati dalje s povjerenjem hrvatskih građana u ta cjepiva te hoće li biti dovoljno drugih cjepiva kako bi se oni koji se boje adenovirusnih mogli cijepiti mRNA cjepivima.

Nažalost, praksa je pokazala da je ljudima teško objasniti da je rizik od necijepljenja desetak tisuća puta veći nego od cijepljenja.

Kako su cijepile najuspješnije zemlje?

Zemlje koje su bile najuspješnije u masovnim kampanjama cijepljenja poput Velike Britanije i Izraela izbjegle su više problema s kojima su bile suočene zemlje EU, a osobito Hrvatska.

Prije svega one nisu imale problema s opskrbom cjepivima. Sklopile su povoljnije ugovore s proizvođačima, bile su spremne platiti više za cjepiva, a Izrael je dodatno za Pfizer tijekom kampanje provodio vrijedna podrobna istraživanja efikasnosti i nuspojava cjepiva. Također nisu imale problema s Astra Zenecom. Izrael je cijepio Pfizerom, a Velika Britanija nije mijenjala preporuke za cijepljenje AstraZenecom – cijelo vrijeme tim je cjepivom cijepila sve odrasle. Stoga nije bilo masovnijih odustajanja. Te dvije zemlje također su vrlo jasno i jednostavno definirale prioritetne skupine i njihov redoslijed cijepljenja. Mnogi stručnjaci smatraju da je za provođenje uspješnih kampanja bez kaosa također ključno imati jedan – centralni sustav prijavljivanja i naručivanja.

Zašto je Hrvatska naručila najviše cjepiva baš od AstraZenece?

Jedan od problema je i to što je Hrvatska naručila najviše cjepiva upravo od AstraZenece. Iako to hrvatske vlasti negiraju, upućeni u zdravstveni sustav smatraju da je jedan od glavnih razloga zasigurno to što je to cjepivo jeftinije od mRNA cjepiva jer je EU ispregovarala nisku cijenu s obzirom na to da je ulagala u njegov razvoj.

Povoljnost je bila i to što je to kompanija uz koju se nije vezivalo puno afera, a tehnologija je već bila uhodana. Naime, cjepiva koja koriste adenoviruse kao vektore već su od ranije dobro istražena i razvijena.

Konačno, u prilog AstraZenecinom cjepivu išlo je i to što se ono može skladištiti u običnim hladnjacima, što olakšava distribuciju, a vjerovalo se i da će ta kompanija najbrže razviti cjepivo.

U medijima se često adresira pitanje zašto Hrvatska zaostaje u opskrbi cjepivom čak i u odnosu na druge zemlje EU. Uglavnom se spominje činjenica da smo mi naručili jako puno upravo onih cjepiva koja kasne - AstraZenece i Johnson & Johnsona. No poznavatelji situacije ističu da su i druge članice EU naručile puno cjepiva tih kompanija. Razlika je to što su mnoge dodatno nabavljale cjepiva, mimo EU. To osobito vrijedi za neke bogatije članice, ali i za Mađarsku. 

Kaos s platformom za cijepljenje

Kaosu u značajnoj mjeri pridonosi i sustav prijavljivanja za cijepljenje. Naime, u početku su se od ljudi iz Stožera mogle čuti poruke da je dovoljno prijaviti se na jednom mjestu - bilo liječniku opće prakse ili na platformu Cijepise.zdravlje.hr. Tumačenje je bilo da će svatko tko se prijavi, bez obzira na to kome se prijavi, završiti u centraliziranom sustavu. Pokazalo se da to baš i nije tako.

Neki ljudi koji su se prijavili svojem liječniku došli su na red prije od onih koji su se prijavili na platformu, osobito ako su izrazili spremnost na cijepljenje AstraZenecom. No, od kada je počelo masovno cijepljenje, sve je više mladih koji se pozivaju na cijepljenje preko platforme, dok su neki zapeli na čekanju kod svojih liječnika.

> Stranicu Cijepise radila firma Beroševog fotografa. Templejtom koji košta 49 dolara

Posebno frustrira činjenica da se ljudi koji su se već cijepili ili nisu spremni cijepiti se AstraZenecom ne uspijevaju na vrijeme odjaviti prema preporukama koje dobiju u pozivu e-mailom za cijepljenje.

Neki hrvatski informatičari smatraju da je platforma Cijepise.zdravlje.hr, koju je napravila tvrtka Cuspis, u vlasništvu Vinka Kojundžića, napravljena loše, a zanimljivo je i da se iz koda stranice jasno vidi da je tvrtka za izradu stranice koristila besplatni program WordPress.

Kaos se posebno osjeća u siromašnim zemljama

U ovoj priči ne treba zaboraviti da Hrvatska, kada se gleda procjepljivanje protiv covida-19 u cijelom svijetu, još relativno dobro stoji (grafikon dolje). U puno lošijoj situaciji su siromašne zemlje, osobito afričke. S oko 15 podijeljenih doza na 100 stanovnika, Hrvatska čak stoji bolje od svjetskog prosjeka koji je oko 11. Zanimljivo je vidjeti da je bolja i od nekih zemalja koje su veliki proizvođači cjepiva, poput Kine, Rusije i Indije.

Na ovu nejednakost posljednjih mjeseci više su puta upozoravali Bill Gates, Svjetska zdravstvena organizacija i čelni ljudi inicijativa COVAX i GAVI, koji su se još od početka pandemije zalagali za pravedniju distribuciju cjepiva.

"Diljem svijeta prisutna je šokantna neravnoteža u distribuciji cjepiva protiv koronavirusa, a većina zemalja nema dovoljno doza za cijepiljenje zdravstvenih djelatnika i rizičnih skupina", poručio je 9. travnja direktor WHO-a Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Više od 700 milijuna doza cjepiva iskorišteno je diljem svijeta, međutim, njih 87 posto upotrijebljeno je u zemljama s visokim ili srednje visokim dohotkom, dok su zemlje s niskim prihodima primile samo 0.2 posto, dodao je.

Inicijativa COVAX isporučila je gotovo 38.4 milijuna doza cjepiva u 102 zemlje, diljem šest kontinenata, u šest tjedana od pokretanja distribucije, priopćili su ovaj tjedan iz WHO-a i Saveza za cjepiva GAVI. Cilj im je do kraja godine isporučiti oko 2.3 milijarde doza, od kojih bi 1.8 milijardi trebalo biti namijenjeno siromašnim zemljama.

Gates je još krajem siječnja upozorio da će opskrba cjepivima putem COVAX-a u početku biti "skromna".

“Ukupan broj doza koje će GAVI (i COVAX) imati u prvoj polovici godine i dalje je vrlo skroman. Da, podijelit će se nešto doza, ali ako gledate kada će dosegnuti isti postotak pokrivenosti kao i bogate zemlje - tu bih rekao da je to šest do osam mjeseci, u najboljem slučaju", poručio je.

Inicijative GAVI i COVAX također su se suočile s kašnjenjima.

"Problem nije u COVAX-ovoj isporuci cjepiva, već u nabavi cjepiva", objasnio je Tedros, osuđujući slabu ponudu.

I tu su problemi s ugrušcima zakomplicirali stvari jer su mnogi počeli sumnjati u AstraZenecino cjepivo, dosad glavni COVAX-ov oslonac u borbi protiv pandemije.

Na problem nejednakosti upozoravali su i brojni epidemiolozi, među kojima i neki hrvatski. Naime, za očekivati je da bi ova neravnopravnost mogla pogodovati razvoju novih, otpornijih sojeva virusa u državama koje će bez cjepiva postati žarišta.