SLUČAJ u kojem je 22-godišnja trudnica iz Gornjih Vrhovina u ponedjeljak u Općoj bolnici u Gospiću rodila živo i zdravo četvrto dijete, da bi potom umrla zbog komplikacija u bolnici u Zadru, izazvao je uzbunu u medijskom prostoru i javnosti.

>> Djevojka (22) rodila četvrto dijete pa umrla u bolnici. Obitelj prijetila Milinoviću

Obje bolnice kategorički su opovrgnule da su liječnici odgovorni za tragičnu smrt.

Ravnateljica gospićke bolnice Sandra Čubelić ustvrdila je da je rodilja imala uraslu placentu, što nerijetko završava teškom komplikacijom. Istaknula je kako ne vidi da je bila učinjena ikakva liječnička pogreška. Nameće se pitanje je li se komplikacija mogla predvidjeti, a smrt spriječiti. Za odgovor na to pitanje potrebno je razjasniti što je to urasla posteljica.

Što je urasla posteljica?

U normalnoj trudnoći posteljica, odnosno placenta, vezuje se uz unutarnju stijenku maternice, gdje služi kao izvor hranjivih sastojaka, kisika i tekućine, potrebnih za rast i razvoj zametka. Ona se nakon porođaja lako odvaja od maternice i predstavlja svojevrstan drugi porođaj.

No ponekad se dogodi da rub placente tijekom trudnoće prodre i uraste u stijenku maternice, što se zove placenta accreta. Taj prodor medicinski se klasificira prema stupnjevima urastanja kao placenta accreta (1. stupanj), placenta increta (2. stupanj) ili placenta percreta (3. stupanj), ovisno o dubini i težini urastanja posteljice u stijenku maternice. Ove komplikacije, koje se zajedno nazivaju spektar placente accrete (PAS), rijetke su i javljaju se u jednoj na 2500 trudnoća.

Što je placenta accreta, increta, a što percreta?

Abnormalno pričvršćivanje posteljice klasificira se kao accreta, increta ili percreta na temelju toga koliko duboko posteljica ulazi u stijenku maternice i koliko je situacija ozbiljna.

Placenta accreta je abnormalno pripojenje placente 1. stupnja. Događa se kada je posteljica pričvršćena za maternicu dublje od normalnog, ali nije dovoljno duboko da prodre kroz mišić maternice. Placenta accreta najčešći je tip abnormalnog pričvršćivanja placente, koji čini otprilike 75% svih prijavljenih slučajeva ove komplikacije.

Placenta increta je nešto dublje prodiranje posteljice 2. stupnja, u kojem je mišićna stijenka maternice gotovo potpuno probijena. Ona čini oko 15% slučajeva komplikacije.

Placenta percreta je najteži tip ove komplikacije 3. stupnja, koji se javlja kada posteljica u potpunosti prodre kroz mišićnu stijenku maternice te se pričvrsti za drugi susjedni organ, primjerice mjehur. Javlja se u samo 5% slučajeva ove komplikacije.

Uzroci placente accrete

Točan uzrok navedenih urastanja nije u potpunosti razjašnjen. Često se događa spontano, bez simptoma. Međutim, postoje određeni čimbenici za koje se zna da povećavaju rizik od pojave placente accrete.

Jedan od glavnih je tzv. placenta previa, stanje u kojem je posteljica abnormalno smještena i prekriva ulaz u vrat maternice. U oko 10% slučajeva placente previe javlja se i komplikacija placenta accreta.

Žene koje su prethodno rodile na carski rez imaju značajno veću vjerojatnost za razvoj placente accrete. Što je žena imala više carskih rezova, veće su šanse za razvoj placente accrete. Preko 60% slučajeva placente accrete, increte ili percrete javlja se u žena koje su imale više od jednog carskog reza.

Dob majke također je jedan faktor rizika. Majke starije od 35 godina imaju veću vjerojatnost da će razviti abnormalno pričvršćivanje posteljice.

Rizici komplikacije placente accrete

Placenta accreta nije uvijek opasna, no često može izazvati komplikacije koje izlažu majke i bebe povećanom riziku. Najznačajniji rizik za bebu je prijevremeni porođaj, a prerano rođenje podrazumijeva rizik od niza porođajnih ozljeda i zdravstvenih problema.

Rizik su također ranične operacije poput operacije mioma.

Rizik za majke veći je nego za njihove bebe. Abnormalno pričvršćivanje posteljice, osobito teški slučajevi placente percrete, predstavljaju vrlo ozbiljan rizik za krvarenje majke nakon porođaja. Uobičajeno posteljica sama izlazi iz maternice nakon rođenja bebe, međutim, kod placente accrete liječnik je mora silom odvojiti, što može rezultira teškim krvarenjem. Ova vrsta postporođajnog krvarenja kod majke može biti vrlo opasna jer se krv ne mora pravilno grušati pa je neophodna hitna transfuzija krvi.

U najtežih slučajeva placente percrete postoji rizik od oštećenja organa prilikom odvajanja posteljice. Još jedna česta posljedica placente accrete je nepopravljivo oštećenje stijenke maternice. To obično zahtijeva da liječnici izvrše hitnu histerektomiju, odnosno kirurško uklanjanje maternice, što znači da majka više neće moći začeti.

Simptomi placente accrete

Placenta accreta uglavnom nema simptoma. Međutim, placenta previa, koja se u 10-ak posto slučajeva razvija zajedno s accretom, često se manifestira vaginalnim krvarenjem. Ekstremni slučajevi placente percrete mogu se manifestirati bolovima u mjehuru ili zdjelici te povremeno krvlju u mokraći.

Prevencija i liječenje

Ne postoji ništa što se može učiniti da se spriječi ili čak predvidi pojava prodora posteljice. Iako postoje poznati čimbenici koji povećavaju vjerojatnost da će se to dogoditi, među kojima se ističu prethodni carski rezovi, liječnici ne mogu unaprijed znati hoće li se accreta razviti ili ne. Također, ne postoji način da se smanji rizik od te komplikacije.

Konačno, ne postoje mogućnosti liječenja kada se pojavi placenta accreta. Kada se ona dijagnosticira, sve što liječnici mogu učiniti je pomno pratiti stanje i eventualno zakazati preventivnu histerektomiju carskim rezom. To uključuje porođaj carskim rezom nakon kojeg slijedi kirurško uklanjanje maternice. Ovo je najsigurniji način rješavanja placente accrete jer histerektomija sprječava rizik od nekontroliranog krvarenja, do kojeg može doći kada se posteljica odvoji od maternice. Za teže slučajeve kombinacija carskog reza i histerektomije je jedina prava opcija.

Hrvatski liječnici tumače da je 22-godišnjoj pacijentici odstranjena maternica kako bi se zaustavilo krvarenje, no ona je unatoč poduzetim mjerama razvila hemoragični šok i u takvom je stanju prevezena u Zadar. Ondje je umrla unatoč svim mjerama intenzivnog liječenja.

Problem iskustva liječnika

Postoje studije koje pokazuju da iskustvo porodničara može imati ulogu u riziku od smrtnog ishoda u komplikacijama placente accrete. U jednom radu, objavljenom u časopisu Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, autori pišu da je spektar placente accrete ozbiljno stanje sa smrtnošću od čak 7%.

No ističu da iskustvo liječnika može pomoći da se dio smrti spriječi.

U toj studiji analizirana su 82 slučaja smrti majki u 16 zemalja s niskim i srednjim dohotkom, na tri kontinenta. Prema autorima, gotovo sve smrti majki, čak 81 slučaj od 82, mogle su se spriječiti, a neiskustvo među kirurzima identificirano je kao najvažniji problem u procesu koji je doveo do smrti 67 žena (87%). Glavni uzrok smrti povezan s PAS-om bilo je krvarenje (84.1%).

Naravno, teško je očekivati iskustvo liječnika kada je riječ o tako rijetkom problemu, koji se teško dijagnosticira, a komplikacije uobičajeno zahtijevaju složene kirurške vještine, koje porodničari nemaju.

Problem je također u tome što je vađenje maternice koja je raširena nakon porođaja velik kirurški zahvat koji trebaju obavljati vrlo iskusni kirurzi.