POSLJEDNJIH nekoliko dana, nakon tragične smrti 22-godišnjeg Mattea Ružića kojem hitna pomoć u Zaprešiću nije uspjela spasiti život, u fokus javnosti ponovno je došao naš sustav zdravstva koji je već godinama, moglo bi se prikladno reći, na aparatima za održavanje života.

Ponovno se tražila ostavka ministra Milana Kujundžića, kao glavnog odgovornog, i to prije svega za grijeh nečinjenja.

Prva analiza konkretnog slučaja očekivano je pokazala da je sve bilo u skladu sa zakonima i propisima, kako je to prethodnih dana vidovito najavljivao ministar. Zaključak je također bio očekivan: ''Ljudi umiru i uz hitnu pomoć.'' ''Da je bilo liječnika, ne bi se ništa promijenilo ... Postoje bolesti gdje medicina ne može pomoći.''

No ministrov zaključak kako je ''većina Hrvata zadovoljna sustavom koji imamo'', da je on ''uistinu na zavidnoj razini" te da su ''rezultati u Hrvatskoj slični kao u drugim zemljama'' mnogima je zvučao još i manje uvjerljivo nego prvi dio o realnosti življenja i umiranja.

Naime, poznato je da je Hrvatska godinama u samom europskom vrhu po smrtnosti oboljelih od karcinoma, odmah nakon Mađarske, i da su ključni razlozi za to kasno dijagnosticiranje te neadekvatna prevencija i liječenje. Liste čekanja nećemo ni spominjati. O nagomilanim problemima u našem zdravstvu zapravo bi se mogle ispisati cijele knjige, a ne samo medijski članci.

Manjak organizacije, a ne novca

Kada govore o problemima zdravstva, naši ministri uglavnom uvijek ponavljaju sličnu mantru o manjku novca, o potrebi štednje i povećanju izdvajanja. No ljudi koji dobro poznaju zdravstvo, koji su radili na pokušajima njegove reforme, tvrde da je jedan od većih problema to što nemamo dobar sustav upravljanja, a ne nedostatak sredstava. Što to znači? Sustav upravljanja iznad svega podrazumijeva planiranje, primjenu planova i provjeravanje kako funkcionira ono što je primijenjeno. Takav sustav omogućuje da se ostvari veća efikasnost uz ista sredstva. Kod nas to praktički ne postoji, barem ne sustavno uređeno. Primjerice, netko može osmisliti sjajan sustav u kojem možda neke sitnice neće dobro funkcionirati pa će sustav davati loše rezultate. Ako nemamo nekoga tko će to pratiti i proučavati, nitko neće znati je li cijeli sustav loš ili samo neki njegov manji dio. Tako, primjerice, kod nas nitko neće voditi sustavnu i kvalitetnu analizu smanjuje li i kako centralna nabava lijekova korupciju i troškove u sustavu. Niti analizu kakav bi bio učinak objedinjavanja bolnica kojem se obično suprotstavljaju naši lokalni šerifi.

U Hrvatskoj ni u HZZO-u, ni u HZJZ-u, ni u Zavodu za hitnu medicinu nema ljudi koji se sustavno bave analizom ishoda zdravstvenog sustava. Kako se to očituje u praksi? U ovom konkretnom, aktualnom slučaju u Zaprešiću na teren je poslana tek inspekcija koja je objavila da je sve u skladu sa zakonima i pravilnicima. No što ako je sustav kriv? Drugim riječima, nama treba ešalon od stotinjak ljudi koji bi se bavili analizom sustava. Oni bi mogli odgovoriti na pitanje je li zaprešićki slučaj iznimka ili nešto što se učestalo događa te je li i gdje je problem u sustavu. Takvim praćenjem i analizama mogli bismo doći do rješenja koja bi funkcionirala i bez povećanja troškova. A ljudi za to imamo ili bismo mogli imati kada bismo zapošljavali manje stranačkih ljudi na izmišljenim, a nepotrebnim radnim mjestima.

Za ilustraciju, Eduard Vrdoljak, predsjednik Hrvatskog onkološkog društva i predstojnik Klinike za onkologiju i radioterapiju KBC-a Split, nedavno je u medijima izjavio da mi još uvijek nemamo pravi plan za borbu protiv najvećeg aktualnog zdravstvenog problema - malignih bolesti. A rješenje nije ni skupo niti komplicirano. Vrdoljak predlaže da se oboljelima od raka multidisciplinarno bave konziliji od više liječnika, kako se to uobičajeno radi za VIP osobe, a ne samo jedan liječnik, koji sam može lakše pogriješiti. Također ističe da bi trebalo organizirati nacionalnu bazu podataka jer ovako, bez nje, danas nije moguće pratiti imaju li određene metode i lijekovi željeni učinak. Dakle, i on ukazuje na nedostatak upravljanja sustavom.

No ni upravljanje sustavom samo po sebi nije jedinstven ključ rješenja, nego samo jedan od ključnih dijelova zdravstvenog sustava koji u Hrvatskoj ne funkcioniraju. A kako smo već istaknuli u uvodu, ovdje se ne možemo baviti cijelim sustavom. Budući da je trenutno u fokusu hitna medicina, pokušajmo adresirati barem neke probleme u njezinom funkcioniranju.

Liječnici, medicinski tehničari...

Ovih dana bilo je dosta rasprave o tome tko je sve trebao biti prisutan u timu hitne službe koji je došao pomoći nesretnom zaprešićkom mladiću. Tako su mnogi čitatelji prvi put doznali da u našoj hitnoj medicini postoje dvije vrste timova, tzv. T1 i T2, prvi s obaveznim liječnikom, a drugi bez njega, samo s medicinskim tehničarima. Situacija je otvorila pitanje je li liječnik uistinu neophodan za hitne intervencije, zašto i kada, a Kujundžić je spominjao i tzv. paramedike. 

Dr. Mirjana Kuže, liječnica u mirovini koja je 35 godina radila u hitnoj pomoći, za Index je objasnila da u SAD-u liječnici uopće ne izlaze na teren jer su preskupi.

''Ondje na teren izlaze samo vozači i medicinski tehničari. No ti tehničari, poznati kao paramedici, vrlo su rigorozno obučeni i uvježbani za svoje funkcije'', kaže Kuže.

''Oni su u svojim vještinama, potrebnim za pružanje hitne pomoći, kao što su razni oblici reanimacije, uglavnom vještiji čak i od većine liječnika jer to sustavno uče, stalno vježbaju, stalno rade i usvajaju stalno nove proboje. Oni imaju svu potrebnu opremu i stalno su u kontaktu s liječnikom. Kada obave ono što je potrebno na terenu, pacijenta transportiraju u najbližu bolnicu.''

Kuže ističe da razvijene zapadne zemlje i inače sve više idu za time da medicinski tehničari stječu kvalifikacije za obavljanje različitih medicinskih zahvata kako bi se rasteretili liječnici i smanjila cijena medicinske usluge, bez posljedica za kvalitetu. Preskupo je da liječnik pacijentu uvodi kateter, pa čak i da porađa trudnice.

''Primjerice, u Nizozemskoj se porođaji uglavnom obavljaju kod kuće. To rade medicinske sestre koje su posebno educirane za svoj posao, nešto kao više babice koje dolaze trudnicama u kuću. U bolnicama se rađa samo kada su u pitanju hitni slučajevi ili ako je ugrožena trudnoća'', kaže Kuže.

Paramedici ili kvaziparamedici?

Slično su nam za Index potvrdili i u Zavodu za hitnu medicinu u kojem kažu da smo jedna od rijetkih država koja je još uvijek zadržala liječnike u timovima izvanbolničke hitne medicinske službe.

''Radna mjesta liječnika u tim timovima bit će sve teže popunjavati. S druge strane, medicinskim sestrama i medicinskim tehničarima koji posjeduju znanja i vještine nije dozvoljeno samostalno obavljati velik broj zahvata, a problem prvenstveno leži u kompetencijama koje priznaje ili ne priznaje njihova struka'', tumače stručnjaci Zavoda.

Nastavak reforme hitne medicinske skrbi 2016. godine predvidio je da glavnu ulogu u izvanbolničkoj hitnoj medicinskoj službi počnu preuzimati medicinske sestre i tehničari sa specijalizacijom iz hitne medicine, no u Zavodu ističu da Hrvatska komora medicinskih sestara zasad nije strukovno ispratila ovakav smjer razvoja jer nije širila priznate kompetencije svojih članova.

''U planu je kroz Nacionalni kvalifikacijski okvir uvođenje paramedika, odnosno edukacije nemedicinskog kadra za poslove izvanbolničke hitne medicinske skrbi. Time bi se dodatno ojačao teren, a liječnike bi se rasteretilo i pozicioniralo u objedinjene hitne bolničke prijame'', poručuju iz Zavoda.

No iz ove najave, kao i prema nekim Kujundžićevima, naši bi paramedici bili bitno različiti od onih u SAD-u i u većini razvijenih zemalja. Oni ne bi bili medicinski tehničari dodatno usavršeni i specijalizirani za hitnu medicinu, nego bi bili laici uvježbani za nekoliko vještina bitnih za reanimaciju. U toj ideji nazire se neka logika - takav kadar, uvježban po kratkoj proceduri, ne bi mogao odlaziti iz Hrvatske jer ih u razvijenim zemljama nitko ni za što ne bi trebao. Stoga bi vjerojatno ostajali u Hrvatskoj čak i ako bi bili slabo plaćeni.

U tumačenju ideje o uvođenju paramedika ministar se požalio na činjenicu da se za specijalizacije za hitnu u Hrvatskoj ne prijavljuje ni izbliza dovoljno medicinskih tehničara. No ne bi li se prije trebao čuditi onima koji takav stresan, odgovoran i opasan posao još uvijek rade ili žele raditi za plaću manju od prosječne, kada im, primjerice, u Njemačkoj i bez specijalizacije nude mnogostruko više i stan? Kakvi će biti rezultati uvođenja najavljenih paramedika tek će trebati vidjeti, naravno, ako će to imati tko pratiti i analizirati.

Cijene liječnika, tehničara i opreme

Prema tumačenju Zavoda, a kako smo već naveli, u našem sustavu trenutno postoje dvije različite vrste timova izvanbolničke hitne medicinske službe (HMS) - Tim 1 (T1) u sastavu doktor medicine, medicinska sestra-medicinski tehničar i vozač, te Tim 2 (T2) u sastavu s dvije medicinske sestre ili medicinska tehničara. Sva vozila izvanbolničke hitne medicinske službe moraju biti opremljena defibrilatorima i drugom osnovnom opremom. Broj izvanbolničkih timova HMS-a ograničen je ljudskim i financijskim resursima, no u Zavodu ističu da niti jedan oblik organizacije ipak ne bi omogućio da je svakom čovjeku hitna pomoć na poziv dostupna u samo nekoliko minuta. Broj timova i vozila sa županijskim zavodima za hitnu medicinu ugovara Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje.

Cijena jednog vozila opremljenog medicinskom opremom iznosi oko 600.000 kuna. Drugim riječima, otprilike kao prosječna luksuzna vozila kakva je vlada nedavno nabavljala za razvoženje dužnosnika. Štoviše, posebna blindirana vozila za prijevoz VIP osoba koja je nabavljala vlada otprilike su dvostruko skuplja.

Prosječna plaća mladog liječnika u hitnoj medicinskoj službi iznosi oko 9000 kuna mjesečno, a satnica oko 50 kuna. Prosječna plaća mladog medicinskog tehničara ili medicinske sestre iznosi oko 6000 kuna, a satnica oko 35 kuna, što je manje od prosječne neto plaće u državnim firmama. Godišnja vrijednost tima T1 u sastavu liječnik specijalist hitne medicine, medicinska sestra ili medicinski tehničar i vozač iznosi 624.000 kuna, a godišnja vrijednosti tima T2 u sastavu dvije medicinske sestre ili medicinska tehničara iznosi 351.000 kuna. Ovo drugo otprilike je iznos koji je SDP Zaprešića predložio da se od nepotrebnih savjetnika preusmjeri u hitnu službu, što je HDZ odbio.

Budući da plaće medicinskih tehničara i liječnika u hitnim službama na vrlo odgovornom i stresnom poslu, koji čak može biti opasan po život, nisu naročito visoke, logično je da imamo snažan odljev kadra u bogatije zapadne zemlje koje je Kujundžić proglasio glavnim krivcima za problem. S druge strane, plaće hrvatskih gradonačelnika kreću se i do 20-ak tisuća kuna. A upravo je snažna fluktuacija kadra velik problem jer podrazumijeva da će tek malobrojni steći dovoljno iskustva kakva zahtijeva posao u hitnim službama. To pak znači da na papiru možda i možemo imati dovoljan broj timova, no pitanje je koliko će njihov sastav biti iskusan.

Broj timova raste

U Zavodu tvrde da se broj timova u zadnjih pet-šest godina povećavao, a ne smanjivao. Mreža hitne medicine iz 2012. godine propisivala je 595 timova T1, 229 timova T2, 22 dežurstva i 44 pripravnosti. Do većeg povećanja došlo je 2016. kada je propisano 708 timova T1, 206 timova T2 i 30 pripravnosti, dok 2017. dolazi do manje izmjene, pa trenutno djeluje 709 timova T1, 205 timova T2 i 31 pripravnosti. U ovom kontekstu pripravnost podrazumijeva oblik rada kada radnik ne mora biti nazočan u zdravstvenoj ustanovi, ali mora biti dostupan radi obavljanja hitne medicinske pomoći. Najčešće se koristi kao organizacijski oblik na otocima. Ukupno, u odnosu na 2012. godinu broj timova T1 povećao se skoro 20 posto.

Katastrofalno neznanje stanovništva

Jedan od problema u kontekstu hitne medicine također je i činjenica da su Hrvati među najmanje pismenim narodima Europe u davanju prve pomoći. Neka istraživanja pokazala su da manje od 10 % hrvatskih građana zna kako pružiti prvu pomoć, čak i među vozačima. Za usporedbu u sjevernoj Europi taj postotak se kreće od oko 75 % na Islandu preko 80 % u Njemačkoj do oko 95 % u Norveškoj.

To je važno jer bez prve pomoći na licu mjesta reanimacija postaje vrlo teška već nakon nekoliko minuta, a ljudski mozak bez kisika postaje ozbiljno i nepovratno oštećen već nakon tri minute.

Prva pomoć u Hrvatskoj je u ingerenciji Hrvatskog Crvenog križa. To znači da je on nadležan za provedbu nacionalnog programa prve pomoći za građane, on obavlja osposobljavanje i obnovu znanja građana za pružanje prve pomoći u svakodnevnom životu, školovanju, prometnim i svim drugim nesrećama, radnika, pripadnika spasilačkih ekipa, pripadnika vatrogasnih postrojbi, policije i drugih.

Nažalost, to očito slabo funkcionira, a stanje bi se tek trebalo početi postupno popravljati uvođenjem novog kurikuluma, koji već godinama kasni, a koji predviđa obavezno učenje pružanja prve pomoći u višim razredima osnovne škole te u srednjim školama. Hoćemo li to konačno dočekati i kada će to uroditi rezultatima tek treba vidjeti. Ne bi trebalo koštati gotovo ništa!

Pretjerano pozivanje

Jedan od problema s kojima je suočena hitna medicina također je i činjenica da u Hrvatskoj čak 70 % pacijenata koji traže pomoć izvanbolničke ili bolničke hitne medicinske službe zapravo nisu hitni pacijenti, što usporava rad HMS-a i dovodi u opasnost živote ljudi koji imaju neko stvarno hitno stanje.

Kuže kaže da stoga u hitnim službama izuzetno važnu funkciju imaju i koordinatori, odnosno osobe koje primaju pozive.

''Oni odlučuju tko će ići na koju intervenciju, koja je ekipa najbliža i koja može najprije doći. Ako na raspolaganju nema liječnika, još uvijek je bolje da dođu medicinski tehničari nego nitko, jer oni također vježbaju sve postupke reanimacije. Oni također oživljavaju, intubiraju, daju infuzije i sl. Posao hitne službe je takav da u nekom trenutku može zatrebati jako puno intervencija, a ekipa hitne pomoći ima ograničen broj. Onaj tko prima poziv mora odlučiti kome će prvome poslati ekipu. Za ozbiljnije i kompliciranije slučajeve potreban je liječnik, a za lakše su dovoljni tehničari. No tu je također vrlo važno što će reći osoba koja traži pomoć, koja naziva. Ako je osoba histerična, gruba i uporna ili ne zna što govori, ekipa hitne pomoći možda će otići na teren iako nije neophodna. S druge strane, ima ljudi koji umanjuju problem i previše su flegmatični. Kod nas je jedna od najodgovornijih službi bio rad na telefonu. Ako takva osoba krivo procijeni, može se dogoditi da ekipa ode nekome kome uopće ne treba, dok će netko drugi za to vrijeme nepotrebno umrijeti. Ljudi ponekad uporno nazivaju jednostavno zato što im dijete ima temperaturu 38. Budu toliko uporni da čovjek na kraju pošalje hitnu jer ga je strah moguće odgovornosti'', kaže Kuže.

Ovaj problem također se dijelom može riješiti boljom edukacijom stanovništva.

Kada zvati hitnu?   

U Zavodu tumače da se na broj 194 poziva kada je izravno ugrožen život ili teško narušeno zdravlje.

Hitna medicinska stanja su: naglo nastale poteškoće u disanju; gušenje stranim tijelom; zastoj rada srca i disanja; gubitak svijesti; iznenadna bol u prsnom košu; iznenadno ubrzanje, usporenje rada srca ili nepravilni otkucaji srca; grčevi (konvulzije); otežani govor, slabost ili oduzetost dijela tijela, iskrivljenost lica; ozljede nastale u prometnim nesrećama i ostale iznenadno nastale ozljede (padovi s visine/životinjski ugrizi/ubodi/prostrijeli itd.); neuobičajeno krvarenje na bilo koji od prirodnih otvora tijela; opekline; udar električne struje ili groma; pothlađivanje, toplinski udar; utapanje; otrovanje lijekovima/narkoticima/kemikalijama; jaka alergijska reakcija; iznenadan i neuobičajen bol (jaka glavobolja, jaka bol u prsima/trbuhu/leđima); iznenadne promjene ponašanja koje dovode u opasnost bolesnika ili okolinu (pokušaj samoubojstva/ubojstva itd.).

U slučaju manjih posjekotina, prehlada, kroničnog bola koja se ne mijenja, prijeloma prstiju, uzrujanosti i drugih stanja kada život nije u opasnosti, medicinsku skrb treba potražiti kod liječnika opće/obiteljske medicine.

Može se, ima se

Da zaključimo, sve gore navedeno može se značajno bolje urediti i bez velikih sredstava. Sve što treba jest da se naš ministar manje bavi ideološko-svjetonazorskim populističkim temama kao što je, primjerice, usklađivanje reproduktivnih prava žena s voljom Crkve i Biblije, a više uređenjem sustava kako bi on postao efikasniji i manje koruptivan. Ne treba previše mudrosti da se uredi da medicinski tehničari i liječnici budu zadovoljniji svojim plaćama i radnim uvjetima, a ako pritom plaće mnogo manje odgovornih političkih kadrova po stotinama općina, gradova i županija, kao i u raznim državnim tijelima, agencijama i poduzećima, budu blago umanjene, vjerojatno nitko drugi osim njih neće ni osjetiti. Ta činjenica je ono što se s razlogom može nazvati grijehom nečinjenja!