U SVIJETU se posljednjih godina sve brže razvijaju razni genetski testovi koji omogućuju brojne medicinske dijagnostike, odluke i postupke. Neki od njih dostupni su i u Hrvatskoj, no ne svi, a osobito ne na teret zdravstvenog osiguranja.

Primjerice, neki testovi dizajnirani su tako da trudnice jednostavno na temelju neinvazivne analize uzorka DNA djeteta u krvi majke za nekoliko stotina eura mogu saznati hoće li im dijete imati Downov sindrom ili neki od drugih najčešćih kromosomskih poremećaja. Ovakvo testiranje značajan je iskorak u odnosu na dosadašnje metode koje su se temeljile na invazivnom uzimanju uzoraka plodne vode. Test je postao toliko rasprostranjen da je u nekim državama danas prvi izbor koji pokrivaju sustavi zdravstvenog osiguranja. Ovakvi testovi različitih inozemnih laboratorija dostupni su i u Hrvatskoj no, nažalost, naše pacijentice moraju ih plaćati iz vlastitog džepa.

Drugi molekularno genetički testovi omogućuju precizno određivanje terapije, primjerice antikoagulantnih lijekova ili onkološke terapije pri čemu se omogućuje da medicina postane personalizirana, odnosno prilagođena svakom pojedincu.

Treći omogućuju predviđanje rizika za određene bolesti kao što je primjerice rak dojke.

Konačno postoje i molekularno genetički testovi kojima se može unaprijed utvrditi hoće li neka od terapija (najčešće se radi o kemoterapiji, ali i nekim drugim vrstama lijekova) imati neželjene nuspojave ili uopće neće djelovati zbog specifičnih varijanti gena za metaboliziranje tih supstanci.

Važan test kojeg nema u Hrvatskoj

Posebno zanimanje za temu genetskih testova prije nekoliko dana izazvalo je svjedočenje jedne pacijentice koja je u emisiji Labirint na HTV-u rekla kako je htjela doznati može li svoj rak dojke liječiti bez kemoterapije. Budući da potrebno testiranje nije mogla obaviti u Hrvatskoj, uzorak svojeg tumorskog tkiva poslala je preko Slovenije u Mađarsku, što ju je koštalo 3000 eura. Slovenija, isto kao i Hrvatska, nema takve testove, no ima službeno organizirano slanje uzoraka u inozemstvo.

Prilog je otvorio više pitanja.

Prvo, koje su postavili i neki gledatelji u svojim komentarima, sljedeće je - jesu li takvi testovi vjerodostojni ili su prodavanje skupe magle kakvih se danas može naći na pretek?

Drugo pitanje je - ako je test vjerodostojan, zašto ga Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje ne pokriva ili zašto barem ne organizira službenu proceduru za testiranje u inozemstvu?

Treće je - mogu li i kako liječnici ili pacijenti sami nešto poduzeti?

U ovom tekstu pokušat ćemo predstaviti odgovore struke na navedena pitanja.

Je li test vjerodostojan?

U HTV-ovoj emisiji adresiran je test Oncotype Dx koji se može koristiti za više karcinoma, među ostalim, za rak dojke i rak prostate koji su nakon tumora pluća ujedno i najčešći tumori u žena odnosno u muškaraca (pogledajte dolje za RH).

Test je poznat već godinama, a neke ga zemlje financiraju iz zdravstvenog osiguranja. Primjerice, javni osiguravatelj Medicare i većina privatnih u SAD-u pokrivaju troškove testiranja za rak dojke kod žena i rak prostate kod muškaraca koji zadovoljavaju određene uvjete. Učinkovitost testa za rak dojke potvrđena je u velikoj američkoj studiji na oko 10.000 žena koja je objavljena u časopisu The New England Journal of Medicine. 

Što otkriva test za rak dojke?

Važno je naglasiti da se Oncotype Dx ne može primijeniti kod svih vrsta tumora dojke niti kod svih žena koje su oboljele od specifičnog tipa tumora za koji se on preporučuje. Primjerice, Oncotype Dx koristi se kod tumora dojke kod kojih je hormonski receptor pozitivan, što znači da estrogen ili progesteron pomaže tumoru da raste. Također, koristi se kod žena kod kojih je tumor moguće ukloniti operacijom. S druge strane ne koristi se kod žena kod kojih se karcinom proširio na limfne čvorove. To već u početku smanjuje krug bolesnica za koje ovakvo testiranje ima smisla.

Osim toga, test neće kod svih bolesnica pokazati da im nije potrebna kombinacija. Naime, rezultat testa iskazan je kroz kumulativnu ocjenu (score) koja se kreće u rasponu od 0 do 100. Bolesnice, čiji je rezultat između 0 i 26 neće je trebati, dok će je one s ocjenom od 26 do 100 trebati. Ipak, u ovu skupinu od 0 do 26 spada većina oboljelih.

Drugim riječima, nije dobro imati prevelika očekivanja!

HZZO: Stavit ćemo ga na listu kad to zatraže onkolozi

Kako god bilo, ovakav test ipak bi brojnim ženama mogao smanjiti muke liječenja, a u konačnici moglo bi se nešto uštedjeti i na nepotrebnim kemoterapijama. Stoga nije jasno zašto ga neke zemlje, poput SAD-a, pokrivaju iz osiguranja, a Hrvatska ne, te zašto nije barem službeno dostupan o vlastitom trošku pacijentica. Odgovor na ova pitanja pokušali smo dobiti u HZZO-u.

Na naš upit kada bi se spomenuto testiranje za rak dojke moglo uvesti u naš zdravstveni sustav, iz HZZO-a su nam odgovorili da bi inicijativa za to trebala doći od struke.

„Postupak  testiranja ONCOTYPE DX trenutno nije na popisu ugovorenih postupaka HZZO-a. Novi postupci koji se obavljaju na teret obveznog zdravstvenog osiguranja uvode se na prijedlog stručnih društava (npr. Hrvatsko onkološko društvo u ovom slučaju)“, poručuju iz HZZO-a.

„Hrvatska ima vrhunske stručnjake iz oblasti onkologije koji godišnje liječe tisuće pacijenata po utvrđenim protokolima. Stoga smatramo da će, ukoliko budu smatrali važnim za liječenje pacijenata, predložiti uvođenje ovog  testiranja kao novog postupka u popis ugovorenih postupaka HZZO-a“, pojasnili su.

Na naše pitanje mogu li pojedini liječnici sami, zajedno sa svojim pacijenticama, zatražiti da se provede ovaj ili sličan test u inozemstvu, odgovorili su nam:

„Za sva liječenja koja se ne provode u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, liječnici specijalisti iz bolničkih zdravstvenih ustanova mogu za svoje pacijente dati preporuku za liječenje/postupak u zdravstvenoj ustanovi u inozemstvu, na teret obveznog zdravstvenog osiguranja.“

Vrući krumpir

Nakon ovakvog odgovora pokušali smo doznati zašto naši onkolozi još nisu pokrenuli takvu inicijativu te zašto češće ne preporučuju takve testove u inozemstvu. No do okončanja teksta nismo imali uspjeha. Zvali smo ravnatelje onkologija u Zagrebu, Rijeci i Splitu, međutim, nikoga nismo uspjeli dobiti na telefon čak i kada je razgovor već načelno bio dogovoren.

Čini se da se nešto slično dogodilo i novinarima HTV-a jer je voditeljica emisije Labirint također rekla da su bezuspješno pokušavali dobiti mišljenje struke.

Iz ovakvih iskustava mogao bi se steći dojam da je ovo pitanje vruć krumpir za hrvatske onkologe i za zdravstveni sustav generalno. U tom slučaju preostaje nam samo da o svemu informirano nagađamo uz pomoć ljudi bliskih struci.

Prema njihovom mišljenju problema bi moglo biti više. Prije svega, suvremene tehnologije tumorske genomike, odnosno dijagnostike i liječenja na temelju analize mutacija gena, često su prilično skupe, pa je pitanje bi li naše zdravstveno osiguranje moglo podnijeti njihov teret koji je nerijetko velik čak i za puno bogatije zemlje.

Drugi mogući problem je da bi pacijenti mogli početi zahtijevati nešto što je skupo, a što struka u konkretnom slučaju ne podržava kao rješenje. Primjerice, neke žene mogle bi imati prevelika očekivanja u nadi da mogu izbjeći kemoterapiju pa bi mogle zahtijevati da se provedu testiranja iako za njih nisu podobne kandidatkinje.

Jedan od problema također bi moglo biti i to što bi se onkolozi, ako nisu temeljito upoznati s najnovijim prodorima u genomici tumora, mogli teško odlučivati na testiranja u inozemstvu za koja nisu sigurni da daju pouzdane rezultate. Naime, nakon takvih rezultata odgovornost za rizik koji bi moglo predstavljati izostavljanje kemoterapije ipak bi bio na njima, a oni se također moraju rukovoditi smjernicama koje su utvrđene protokolima liječenja koji su definirani na razini države u kojima ovakva testiranja nisu obavezna.

Konačno, neke novije studije pokazale su da omjer troška i učinka testa Oncotype Dx za rak dojke nije tako povoljan kao što se ranije mislilo, iako je utvrđeno da je u SAD-u smanjio korištenje skupih adjuvantnih kemoterapija za 13%, kao i saniranje posljedica nuspojava. Njegova učinkovitost ovisi o sustavu u kojem se primjenjuje - u bogatijim je sustavima, koji su spremniji za veće troškove, isplativiji. No čak i neusporedivo bogatija Njemačka tek bi do kraja 2018. trebala donijeti odluku kojom bi se uvelo pokrivanje testa iz zdravstvenog osiguranja. To bi mogao biti ključan razlog za neodlučnost naših onkologa i HZZO-a.

Što sami poduzeti?

Uzimajući sve navedeno u obzir, čini se da je trenutno jedina mogućnost koja preostaje liječnicima i pacijentima da se odluče slijediti sličan put kojim je išla bolesnica iz HTV-ove emisije. Naime, danas je testiranje moguće dogovoriti s kompanijama koje to rade u inozemstvu i uzorak tkiva poslati poštanskom kompanijom poput DHL-a. No, budući da su takvi testovi još uvijek prilično skupi (cijena u Europi kreće se oko 3.000 eura, a u SAD-u oko 4.000 USD), te da nije svatko za njih odgovarajući kandidat, a da na tržištu ima sve više kompanija koje ih nude, neke možda i sumnjive kvalitete, bilo bi dobro o svemu se posavjetovati s nekim stručnjakom koji će biti voljan preporučiti testiranje.

Treba imati na umu da se na analizu mora poslati uzorak tumorskog tkiva, što svakako zahtijeva da se on dobije od patologije bolnice koja je izvršila operativni zahvat. Kako se takvi uzorci po zakonu moraju čuvati, a patolozi svojim potpisom odgovaraju za izdane nalaze, jasno je da ih neće olako bilo kome izdavati iz arhiva. To će vjerojatno učiniti na preporuku nekog onkologa, no manje je vjerojatno da će to učiniti izravno na traženje pacijenta. Takav sustav nije bespotrebna birokratizacija postupka već jako dobar filtar koji osigurava da se kroz konzultacije pacijenta s onkologom utvrdi postoji li i koliko ima smisla takvo testiranje za svakog pojedinog pacijenta. Naime, ljudi u bolesti, a bez adekvatnog medicinskog znanja, hvataju se za svaku slamku i nekritično će prihvatiti sve što im se nudi iako im, s obzirom na tip i stadij tumora, testiranje možda i nema smisla.

Konačno, ako i uspiju poslati uzorke u inozemstvo, bolesnici će se s rezultatom opet morati vratiti onkologu koji ih može, ali i ne mora prihvatiti kao relevantne za odabir određene terapije, što je ponekad vezano uz lijekove koji su registrirani u Hrvatskoj i pokriveni povratom iz HZZO-a.

Što nosi budućnost?

Kako se pristup razvoju novih terapija kroz vrijeme mijenja i sve je više skupih pametnih lijekova koji su vezani uz točno specifične molekularne promjene koje moraju biti dokazane na razini DNA ili proteina, potreba za sličnim testovima bit će sve više.

Neka molekularno-genetička testiranja vezana uz primjenu, odnosno toksičnost terapija, već su prisutna i u hrvatskim bolnicama tako da ih naši pacijenti mogu dobiti na teret HZZO-a, no kompleksni paneli koji obuhvaćaju analizu više molekularnih biljega uglavnom su neisplativi za uhodavanje na razini pojedinačnih laboratorija pa i puno bogatije države pribjegavaju korištenju uslužnih „servisnih“ svjetskih laboratorija koji su za takve analize certificirani i akreditirani, što znači da imaju i bogato iskustvo na temelju analize velikog broja uzoraka.

Također, predstavnici kompanija koje posreduju u transferu i analizi uzoraka u inozemne laboratorije već su prisutni na našem tržištu, što je trenutno možda najvidljivije u spektru neinvazivnih testiranja na kromosomske aberacije fetusa o kojima je bilo riječi na početku ovog teksta. No dostupni su i onkološki testovi. Za očekivati je da će u jednom trenutku i naš sustav morati prepoznati potrebu za stavljanjem ovakvih testova na listu HZZO-a, a na nama je da se nadamo da na to nećemo čekati još godinama.