PROBLEM obrovačke ordinacije obiteljske medicine još je jednom aktualizirao nagomilane probleme u funkcioniranju hrvatskog zdravstvenog sustava – apsurdno duge liste čekanja, lošu dijagnostiku i prevenciju zbog kojih smo na začelju po uspješnosti liječenja karcinoma u EU, značajno veću izbježivu smrtnost od europskog prosjeka, nedostupnost ginekologa i liječnika obiteljske medicine itd.

Npr. u Hrvatskoj svega 51% oboljelih od karcinoma debelog crijeva može očekivati izlječenje, odnosno petogodišnje preživljenje, dok u Belgiji to može 68% oboljelih, u Francuskoj 64%, Njemačkoj 65%, itd.  

U medijima i na društvenim mrežama spekuliralo se o tome kako bi uzrok padu kvalitete medicinske usluge mogao biti odlazak liječnika u inozemstvo, osobito nakon ulaska Hrvatske u EU 2013. U medijima su spominjani i tzv. head-huntersi koji iz razvijenijih europskih zemalja dolaze u Hrvatsku u potrazi za najkvalitetnijim liječnicima kojima se nude puno bolji uvjeti rada, više plaće, smještaj, učenje jezika itd.

No je li to stvarno tako? Imamo li mi stvarno sve manje liječnika?

Imamo sve više liječnika, osobito po glavi stanovnika

Broj aktivnih liječnika u Hrvatskoj, kao što ćemo vidjeti, nije lako precizno utvrditi. No, podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvu, ali i oni europski, protivno općem dojmu, ipak pokazuju da on postojano raste (grafikon dolje). To je za očekivati jer svake godine dobivamo oko 500 do 600 novih završenih studenata medicine, a odljev u EU nije toliki. Štoviše, u mjesecima pred nama trebali bismo dobiti značajan val od oko 1000 novih liječnika (spojene dvije generacije) jer će kvalifikacije istovremeno steći oni koji su počeli studirati prije 2013. što znači da su morali odraditi staž, kao i oni koji su krenuli sa studijem godinu 2013, ali po novim uvjetima ne moraju odraditi staž.

Prema Podacima HZJZ-a, 2013. imali smo 12.946 liječnika, a 2016. 14.427. U međuvremenu nam je padao broj stanovnika tako da smo u 2013. imali oko 300 liječnika na 100.000 stanovnika, a 2016. oko 325 na 100.000. U tome smo se približili europskom prosjeku, iako ga još uvijek nismo dosegnuli. Nameće se pitanje zašto onda imamo dojam da nam kvaliteta usluge pada, a liste čekanja su nam po svim analizama među najdužima u EU.

Liste čekanja i broj liječnika treba razdvojiti

Poznavatelji medicinskog sustava ističu da liste čekanja i brojeve liječnika treba razdvojiti. Naime, tu ne vrijedi princip po kojem bi više liječnika obavilo veći posao u manje vremena pa bi rezultat bile kraće liste čekanja. Potražnja za zdravstvenom zaštitom nije fiksno zadana. Primjerice, kada je u Hrvatsku došla magnetska rezonanca, na red za snimanje moglo se doći već za pet dana. Međutim, onda je za njom porasla potražnja, a s njom i gužva. Potom su nabavljena još tri uređaja pa se opet moglo doći na red za pet dana. No onda je i na njima nastala gužva. Potom smo nabavili još 30-ak uređaja na kojima se danas konačno čeka oko godinu dana. Što se tu dogodilo? Porasla je potražnja za magnetskom rezonancom, a liječnici je propisuju dijelom opravdano, a dijelom neopravdano. Procjenjuje se da je oko 90 posto naloga za pregled MRI-jem danas bez osobitosti, odnosno da se rade za ljude kojima nisu nužni. Kada pacijenti čuju da su njihovi prijatelji bili na MRI-ju, požele i oni otići na pregled pa se naručuju, što u javnim bolnicama, što kod privatnika. Načelno i liječnicima odgovara da se poduzmu sve moguće pretrage, bilo zbog straha od tužbi ili nesigurnosti u stručne medicinske standarde. Glavni uzrok tome je nepostojanje ili neprovođenje smjernica za dijagnostiku i liječenje. Rezultat je duga lista čekanja za MRI. Dakle, ona je posljedica činjenice da se pregledi obavljaju, a da ne postoji stvarna potreba za njima te da liječnici umjetno stvaraju potražnju jer nastoje udovoljiti pacijentima. Slično vrijedi i za preglede ultrazvukom.

Odlazak liječnika iz manjih mjesta

Jedan od problema s primarnom zaštitom svakako je da smo se našli na globalnom tržištu. Danas njemački Obrovac konkurira hrvatskom Obrovcu u nastojanju da privuče liječnike. Pritom nama u Hrvatsku nitko ne želi doći dijelom zbog manjih plaća, a dijelom zbog generalno lošijih uvjeta rada i neuređenosti sustava. Primjerice, jedan od problema kod nas je to što se ne napreduje po stručnosti, već prema podobnosti. Također, od liječnika se traži da rade u nemogućim uvjetima, da ne poštuju stručne standarde i protokole, da previše dežuraju itd. U Hrvatskoj također vlada uranilovka po kojoj plaće rastu s godinama, a ne s učinkom – kirurg će imati istu plaću neovisno o tome obavi li godišnje dvije operacije ili 800. Stoga će liječnik koji obavi 800 operacija tražiti mjesto negdje u Švedskoj, gdje će za 800 operacija dobiti puno veću plaću. Onaj koji radi dvije neće odlaziti jer mu se neće sviđati ideja da netko od njega traži više. Na taj način gubimo najbolje liječnike. Svemu tome također treba dodati i razliku u kvaliteti života u dvama 'Obrovcima'.

Nije sve u broju liječnika

Kada se Hrvatska uspoređuje s drugim zemljama, ispada da u nekim zemljama ima više liječnika nego u Hrvatskoj, a u nekima manje. No tu je problem u tome kako je sustav organiziran, odnosno koliko je neorganiziran, a ne koliko imamo liječnika.

Primjerice, u Velikoj Britaniji ili Finskoj ima manje liječnika po glavi stanovnika nego u Hrvatskoj. No to ne znači da imaju lošiju kvalitetu zdravstvene zaštite. Stvar je u tome da su puno bolje organizirani.

Jedan od problema je također što hrvatski ministri zdravstva godinama nisu odobravali specijalizacije i zapošljavanje novih liječnika. Prva reakcija svakog ministra koji bi došao na vlast bila je da se zamrzne zapošljavanje. No nitko od njih nije dugoročno sagledavao taj problem. Rezultat je da u primarnoj zaštiti i nekim specijalizacijama danas imamo prosječnu starost liječnika negdje između 50 i 60 godina. Liječnici se ne stvaraju preko noći. Oni moraju odraditi određenu specijalizaciju, nakon toga se moraju zaposliti da bi stekli neko iskustvo, da bi konačno zamijenili ljude koji odlaze u mirovinu.

Neki liječnici ne stvaraju nasljednike jer se boje konkurencije

U hrvatskim medijima često se pisalo o tome kako nam u mirovinu odlaze stariji, vrhunski liječnici te kako ih nema tko zamijeniti. No dio problema je u tome što ima dosta liječnika koji proaktivno rade na tome da im se ne nađe zamjena, odnosno nasljednici. Oni znaju djelovati kao antimentori, umjesto kao mentori jer si tako osiguravaju dužu karijeru, nezamjenjivost i veliku potražnju. Za očekivati je da će kvalitetni ljudi odlaziti u potrazi za mjestima na kojima će imati bolje uvjete za napredovanje.

Medicinske sestre ne rade sve što bi mogle

Još jedan u nizu problema našeg sustava je taj što medicinske sestre nemaju ovlasti raditi brojne poslove koje bi u načelu mogle pa ih moraju raditi liječnici. A liječnici su svuda u svijetu, pa i kod nas, značajno skuplja radna snaga od medicinskih sestara. U brojnim zapadnim zemljama medicinske sestre imaju ovlasti same raditi ono što kod nas uvijek rade liječnici, primjerice, propisivati neke kategorije lijekova. To se zove task shifting – da se skuplji liječnici oslobađaju određenog dijela zadaća koje umjesto njih mogu obavljati medicinske sestre. To kod nas ne funkcionira. Problem je također u tome da spadamo među zemlje EU s ponajmanjim brojem medicinskih sestara po glavi stanovnika.

Prelijevanje iz javnog u privatni sektor

Zemlje EU-a uglavnom sve dozvoljavaju liječnicima da rade istovremeno u javnim i u privatnim klinikama, pa i na sveučilištima, naravno, u određenim postocima. Hrvatska po tome nije izuzetak. No problem je u tome što taj rad treba biti dobro reguliran, a kod nas nije. Ako nije, može se događati da se liječnici tijekom rada u javnom sektoru štede za rad u privatnom. Ili pak da namjerno stvaraju gužve u javnom sektoru kako bi potakli pacijente da im dolaze na preglede u privatne klinike.

Neoptimalno korištenje liječnika

Doc. dr. sc. Aleksandar Džakula iz Škole narodnog zdravlja 'Andrija Štampar' kaže da bez cjelovite analize mi ne možemo znati stvarno stanje: primjerice, vrlo je vjerojatno da istovremeno imamo i višak i manjak liječnika, ovisno o specijalizaciji, regijama, ustanovi ili pojedinom radilištu.

"Također, u ocjeni stanja postoji problem odnosa apsolutnog i relativnog broja. Apsolutan broj je onaj broj koji pokazuje koliko ukupno imamo liječnika, a relativan je onaj koji pokazuje koliko su oni angažirani te koliko i kako se doista koristi njihov potencijal", kaže Džakula.

"Kada je riječ o radu liječnika, često imamo i naizgled 'apsurdne' situacije. Primjerice, postoje neke službe ili situacije kao što su dežurstva, male ambulante ili udaljenija područja koja plaćamo i zapravo smo najzadovoljniji kad tako liječnici što manje rade. Nešto što se može usporediti s poslom vatrogasaca, sretni smo kad nemaju posla jer bi to podrazumijevalo požar, ali moraju biti na raspolaganju. Takve situacije općine ili gradovi nerijetko dodatno financiraju jer se radi o fenomenu sigurnosti i poruke građanima da se o njima brine."

S druge strane, dešava se da imamo vremenski duge angažmane koji su opterećujući za zdravstvene radnike i ometaju njihov privatni život. Osim toga, često nakon vremenski iscrpljujućih angažmana ili noćnih smjena dolaze još i periodi iznimnog angažmana u redovnom radnom vremenu kad su opterećenja izvan svih standarda. Upravo balansiranje tih različitih vidova angažmana predstavlja istinski izazov za upravljanje ljudskim resursima u zdravstvu",  tumači naš stručnjak.

Manjak liječnika samo je jedno od 20-ak uskih grla

Jedan od problema s kojima je suočena Hrvatska također je i mjerenje učinkovitosti liječnika. Primjerice, ona se može mjeriti po broju pacijenata koji im dolaze. No to ne govori puno jer svaki liječnik sam sebi može naručivati pacijente na kontrolu, mogu mu ih nepotrebno na kontrole slati liječnici primarne zaštite itd. Pravi pokazatelj učinkovitosti trebao bi biti broj stvarnih slučajeva bolesti koje je liječnik riješio. 

"Prije nekoliko godina za potrebe Ministarstva zdravstva izradili smo analize lista čekanja, odnosno uzroka čekanja. Iako se isticalo da su ključni problem novac i ljudi, pokazali smo da za velike zahvate često postoji više od 20 tzv. uskih grla koja dovode do produženog čekanja. Samo jedno od njih je manjak liječnika. Druga uska grla su, primjerice, dostupnost opreme i ugradbenog materijala, dostupnost sala, manjak drugih profesionalaca za kompletiran tim itd. Ljudi mogu postojati 'na papiru', ali ne moraju biti dobro usklađeni. Loša organizacija, primjerice usklađivanja dva operativna zahvata, odnosno dvije istovremene operacije, može djelovati vrlo stresno i frustrirajuće. Međutim, frustracije i ograničenja za rad liječnika mogu dolaziti i izvan sustava. Na primjer, jedna od takvih je problem otpusta pacijenata. Ako jedan pacijent nije pravovremeno otpušten, ne može se primiti i provoditi terapija ili zahvat za drugog. Učinkovitost zdravstvenih radnika te kvaliteta njihovog rada pod puno je većim utjecajem različitih faktora iz sustava i izvan njega nego što to možemo i pojmiti iz naše svakodnevne perspektive. Nažalost, te različite perspektive često su upravo glavni krivac za konflikte s pacijentima ili članovima njihovih obitelji, što samo dodatno otežava poziciju zdravstvenih radnika“, kaže Džakula.

Nitko ne zna koliko je liječnika stvarno zaposleno

Još jedan problem je to što mi u Hrvatskoj mjerimo broj liječnika koji su zaposleni. No također imamo veliki broj liječnika koji su na raznim ugovorima u raznim formatima.

"Nama u Hrvatskoj stoga jako treba nova analitika koja bi nam pokazala tko stvarno, koliko i gdje u sustavu radi. Zatim imamo fiktivno popunjena mjesta na kojima je dom zdravlja uzeo nekoga, a zapravo rade ljudi na zamjenama. Sve u svemu, to je potpuni kaos. Trebalo bi praktički ustanovu po ustanovu analizirati da se vidi tko i kako funkcionira", zaključio je Džakula.