HRVATSKA je po smrtnosti od raka na visokom šestom mjestu u svijetu, pokazuju podaci koje na svojim stranicama predstavlja World Life Expectancy (WLE).

Istovremeno je, prema Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka (IARC), Hrvatska na 22. mjestu po incidenciji raka. Neke druge zemlje, poput primjerice SAD-a, značajno lošije stoje kada je riječ o incidenciji, a istovremeno su puno bolje plasirane po pitanju smrtnosti. Iz toga bi se moglo zaključiti da Hrvatska jako zaostaje u liječenju raka.

To, nažalost, nije neka novost. Na Indexu smo taj problem već više puta adresirali. No, ipak važno je stvari shvatiti u pravilnom kontekstu. Također je važno pokušati otkriti u čemu je problem, odnosno u čemu Hrvatska zaostaje i što možemo promijeniti.

>>Hrvatska je u svjetskom vrhu po raku debelog crijeva. Ovo su glavni razlozi za to

>>Siromašni Hrvati uskoro će se liječiti kao u Africi

Ranking Hrvatske na stranici World Life Expectancy (WLE)

Maligne bolesti drugi uzrok smrti u Hrvatskoj

Maligne bolesti drugi su najčešći uzrok smrti u Hrvatskoj. Kako pokazuju podaci stranice WLE, iza prva dva uzroka iz skupine srčano-žilnih bolesti (koronarne bolesti srca i moždanog udara), nanizali su se karcinomi – rak pluća, rak debelog i završnog crijeva, rak dojke i rak prostate.

U 2019. godini novotvorine, odnosno tumorske bolesti, bile su uzrok 13.718 smrti, dok su bolesti krvožilnog sustava bile uzrok 22.020 smrti.

Najčešći maligni uzroci smrti bili su rak pluća (2874 umrlih) te rak debelog i završnog crijeva (2095).

Kod muškaraca rak prostate je 8. po redu uzrok smrti s 807 slučajeva, dok je kod žena rak dojke na 9. mjestu sa 752 slučaja.

Procjenjuje se da će svaki treći stanovnik RH oboljeti od raka tijekom svog života. Udio osoba kod kojih je zloćudna bolest bila osnovni uzrok smrti u stalnom je porastu, od oko 20% umrlih (od ukupnog broja umrlih) sredinom 90-ih do preko 25% u zadnjih 10 godina.

Pritom je prema dokumentu Nacionalni strateški okvir protiv raka (NSOPR) Hrvatska na dnu ljestvice EU po stopi preživljenja, među pet država s najgorom stopom, osim kod djece, kod koje su stope preživljavanja usporedive s onima u EU.

"Najvjerojatniji razlozi takvog nepovoljnog onkološkog ishoda u RH uključuju: veliku izloženost štetnim utjecajima (ponajviše pušenje i pretilost), nedostatak kvalitetnih programa primarne prevencije, slabu zdravstvenu prosvijećenost i nedostatne programe rane detekcije raka, kasniju dijagnozu, višu zastupljenost smrtonosnijih oblika raka, slabiju dostupnost kvalitetne onkološke skrbi, nedostatak radioterapijske i druge skupe i sofisticirane opreme, nedostatak istinske multidisciplinarnosti u onkologiji, nedostatak kvalitetnih baza onkoloških podataka i kontrole kvalitete i u konačnici, nedovoljno ulaganje u sve aspekte onkologije, od edukacije, preko znanosti do liječenja i suportivno simptomatske skrbi za onkološke pacijente", stoji u NSOPR-u.

Sa starenjem stanovništva očekivano raste incidencija raka

Velika smrtnost od raka u Hrvatskoj u značajnoj se mjeri može objasniti starenjem stanovništva – što je duže očekivano trajanje života, to će biti veća incidencija raka koji je, ako promatramo cijelu skupinu malignih bolesti zajedno, učestaliji kod starijih nego kod mladih. A poznato je da je hrvatsko stanovništvo u prosjeku jedno od starijih u svijetu.

Incidencija raka u Hrvatskoj po vrstama

Dr. sc. Mario Šekerija, voditelj Registra za rak pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo ističe da sam broj umrlih od raka, kao i broj oboljelih, u zadnjih dvadesetak godina ne pada gotovo ni u jednoj europskoj državi.

"Napredak koji je postignut u zadnjim desetljećima u životima većine ljudi na svijetu odražava se na strukturi stanovništva uz sve veću prosječnu životnu dob. Što dulje živimo, veća je šansa da ćemo tijekom života oboljeti, ili potencijalno umrijeti od neke vrste raka. Prilikom procjene trendova mortaliteta zato je potrebno standardizirati za dob, odnosno ukloniti utjecaj promjene dobne strukture populacije", kaže Šekerija.

Smrtnost od raka u Hrvatskoj pada, ali ne tako brzo kao u drugim zemljama

Kako pokazuje ugledni američki časopis JAMA, u Hrvatskoj su i incidencija i smrtnost od raka u padu, korigirano za utjecaj dobi. No kada se uspoređujemo s drugim zemljama, ispadamo sve lošiji jer drugi brže napreduju. Ipak, situacija se u Hrvatskoj mijenja na bolje.

"Hrvatska je već dugo, nažalost, poznata po tome da ima visoku stopu smrtnosti od raka. Važno je naglasiti da je stopa, korigirana za starenje stanovništva ipak već godinama u padu, s tim da je taj pad izraženiji u zadnjih nekoliko godine za koje postoje dostupni podaci. U 2019. zabilježen je najmanji broj umrlih od novotvorina u Hrvatskoj još od 2010. godine", kaže Šekerija.

Prema procjenama Europske komisije za 2020. godinu za zemlje EU-27, Hrvatska je sada po ukupnom mortalitetu od raka na 5. mjestu - iza Slovačke, Poljske, Cipra i Mađarske.

S obzirom na to da su podaci na stranicama WLE za pojedine zemlje stari po nekoliko godina (ovisno o tome koja je zadnja godina dostupna u bazi Svjetske zdravstvene organizacije na kojoj se temelje), trebat će neko vrijeme da se promjene koje se događaju u nekim zemljama jasnije vide. Podaci za Hrvatsku, naprimjer, u ovoj bazi su iz 2016. godine, dok podaci za zadnje tri godine pokazuju ubrzavanje trenda pada mortaliteta od raka, što je posebno izraženo u 2019. godini.

Smrtnost od raka u Hrvatskoj po vrstama

U zemljama s jakim programima ranog otkrivanja postoji i predijagnosticiranje

Naš stručnjak ističe da je smrtnost (mortalitet) važna mjera koja govori o broju stanovnika kojima je rak naveden kao osnovni uzrok smrti. No, ističe da nije jedina.

"Kako bismo imali potpuniju sliku, uvijek je važno ove podatke nadopunjavati i s podacima o broju novooboljelih, odnosno o incidenciji, kao i kliničkim pokazateljima prognoze bolesti, odnosno petogodišnjem preživljenju. Također, sve važniji postaju i podaci o broju osoba koje žive s dijagnozom raka u određenom trenutku, što se naziva prevalencijom; procjene temeljene na podacima Registra za rak govore da taj broj u Hrvatskoj trenutačno iznosi oko 170.000; kao i podaci o godinama života izgubljenim zbog dijagnoze raka", kaže Šekerija.

Često se koristi i omjer broja umrlih i broja oboljelih (incidencija) u nekoj godini kao zamjenska mjera za preživljenje od raka, no metodološki je puno ispravnije za tu svrhu koristiti udio osoba koje prežive određeno vrijeme nakon dijagnoze, uz korekciju za druge moguće uzroke smrti.

"Recimo, postoje države poput Sjedinjenih Američkih Država, u kojima je zdravstveni sustav postavljen tako da ima snažne poticaje za otkrivanje dijagnoze maligne bolesti metodama probira asimptomatske populacije. Takav sustav će otkriti veliki broj novih slučajeva - prema procjenama Međunarodne agencije za istraživanje raka, SAD je na 5. mjestu u svijetu po incidenciji raka, ali će imati i veliki udio tzv. prekomjerno dijagnosticiranih tumora, što se na engleskom naziva overdiagnosis. Prema definiciji, radi se o otkrivanju neke bolesti koja ne bi dala simptome za vrijeme života navedene osobe; smatra se da se tu najčešće radi o nekim karcinomima štitnjače i prostate, te dijelom karcinomima dojke i nekim drugim vrstama raka. U kliničkom radu, međutim, nije moguće pouzdano odrediti koji tumori su predijagnosticirani, tako da će svi dobiti ono liječenje koje je preporučeno prema smjernicama. Dakle, ako pratimo omjer mortaliteta i incidencije po pojedinim državama, a neke od njih imaju izrazito visok nazivnik zbog većeg pritiska na otkrivanje novih slučajeva, poredbeno će izgledati znatno bolje, iako se doživljeno trajanje života neće nužno značajno razlikovati. Prema podacima iz CONCORD-3 istraživanja, preživljenje od recimo raka dojke i raka debelog crijeva u SAD-u je u rangu s onim u najboljim europskim državama, ali nešto slabije nego u Kanadi", kaže naš stručnjak za epidemiologiju raka.

Idealno rješenje, smatra, bilo bi kad bismo promatrali i uspoređivali preživljenje po pojedinim stadijima bolesti, za svaku vrstu raka zasebno. No problem je što mnoge zemlje nemaju dovoljno kvalitetne podatke o stadijima prilikom otkrivanja bolesti, kao i to da, zbog različite dostupnosti dijagnostike, kvaliteta svrstavanja u stadije bolesti može varirati među zemljama.

Prema podacima objavljenim u Lancetu, preživljenje u Hrvatskoj uglavnom raste, ali sporo

Imamo grube podatke, ali ne dovoljno dobre za detaljno planiranje

Također, ovi podaci daju osnovnu sliku o situaciji s rakom u Hrvatskoj i osnovni okvir za planiranje, ali nisu dovoljni za detaljnija planiranja.

"Mi kroz podatke Registra za rak možemo vidjeti osnovne trendove i javnozdravstveno opterećenje na razini države i pojedinih regija. Međutim, kako bismo mogli preciznije planirati zdravstvene politike potrebni su znatno veći kapaciteti za prikupljanje pouzdanih, klinički i javnozdravstveno relevantnih podataka, kao i njihovo povezivanje s postojećim bazama podataka uz odgovarajuću analitiku. Nedostaju nam i klinički registri bolesnika, kao i učinkovitije i detaljnije praćenje ishoda liječenja, kako bismo mogli pouzdanije odgovoriti na detaljnija pitanja koja se tiču visoke smrtnosti i lošijeg preživljenja, te planirali odgovarajuće akcije. Nacionalni strateški okvir protiv raka, koji je u postupku donošenja, definirao je aktivnosti koje je potrebno poduzeti u tom smjeru", tumači Šekerija.

Procjene Instituta za zdravstvenu metriku i evaluaciju (IHME) Sveučilišta u Washingtonu govore da je samo u 2017. godini broj izgubljenih godina života u Hrvatskoj zbog smrti od raka bio preko 260.000.

"Važno je reći da se na sve ove pokazatelje može utjecati mjerama prevencije: primarne - sprečavanje nastanka raka promjenama navika, sekundarne - rano otkrivanje raka koji još nema simptome, i tercijarne - pravovremeno, dostupno i učinkovito liječenje. Također, ukoliko bilo koja od ovih razina javnog zdravlja ne funkcionira kako treba, imat ćemo višu smrtnost na razini populacije, makar imali vrhunske centre i vrhunske liječnike uz dostupnu najnoviju terapiju. Primjerice, ako imamo loše životne navike imat ćemo višu pojavnost onih vrsta raka koje se mogu spriječiti; ako se ne odazivamo na preventivne preglede, tumore ćemo otkriti kasnije; ako nismo postigli da svi imaju pristup učinkovitom liječenju imat ćemo velike razlike u ishodima liječenja", ističe naš epidemiolog  za tumorske bolesti.

Mi ne znamo što točno naše loše brojke pokazuju

Stručnjak za javno zdravstvo iz Škole narodnog zdravlja Andrija Štampar Aleksandar Džakula kaže da svi baratamo s podacima prema kojima je Hrvatska u ishodima borbe protiv raka značajno lošija od većine država u Europi.

"Međutim, da bismo nešto mogli poduzeti, trebali bismo znati dvije stvari koje ne znamo. Prva stvar koju ne znamo je jesu li svi pacijenti u prosjeku lošijeg ishoda u odnosu na Europu ili imamo velike razlike među skupinama. Primjerice, da li ljudi koji su lošije obrazovani, koji žive u ruralnom području i sl. imaju jako loše ishode, dok neki drugi imaju sjajno liječenje. Naime, mi u Hrvatskoj doista imamo vrhunske stručnjake. Dakle, mi ne znamo što točno naše loše brojke pokazuju", kaže Džakula.

Mi ne znamo gdje nam leži uzrok problema

"Druga stvar koju ne znamo je gdje u procesu zdravstvene skrbi postoji problem. Naime, postoji prijedlog nacionalnog plana za borbu protiv raka u kojem su lijepo opisane sve karike u toj borbi – od prevencije, preko ranog otkrivanja do terapije i rehabilitacije. Ukoliko bilo koja od tih karika ne funkcionira, ishod će biti loš. Dakle, mi ne znamo koje su nam karike loše i zašto", tumači Džakula.

Drugim riječima, mi u Hrvatskoj zapisujemo pojave vezane uz maligne bolesti, ali ne istražujemo na koga se odnose, niti znamo koje nam karike i zašto u lancu ne funkcioniraju.

"Bez da znamo te dvije stvari, mi možemo samo tapkati u mjestu. Primjerice, mi ne znamo da li nam netko iz ruralnih krajeva ima problema s pregledima i terapijama zato što mu bolnice u kojima može dobiti te usluge nisu dostupne. Ne znamo koliko puta on mora putovati samo radi dijagnostike ili čeka li operaciju pet mjeseci. Mi nemamo analize koje su potrebne da bismo se bavili ovim problemom ozbiljno i sustavno. Mi opisujemo stanje, ali nemamo dovoljno podataka da bismo znali zašto to ne valja i što moramo napraviti. Primjerice, ako nam je situacija lošija u ruralnim područjima, važno je znati je li to zbog stupnja obrazovanja stanovnika ili je radi slabe dostupnosti dijagnostike i terapije. Naime, za nešto na što će stanovnik Zagreba potrošiti pest sati i nekoliko kuna, stanovniku nekog sela može trebati pet dana i više stotina kuna", ističe naš stručnjak za javno zdravstvo.

Jedna dobra vijest je da nam stiže novac iz EU fondova

Džakula kaže da među svim ovim lošim vijestima postoji i jedna dobra, a to je da će se sredstva za zdravstvo iz EU fondova 2021-27 dodjeljivati upravo za analize koje će tražiti deprivirane populacije ili područja s lošijim stanjem te precizno detektirati kritična mjesta u procesu borbe protiv malignih bolesti.

"Na temelju iskustava iz Hrvatske ovu su metodologiju i analize razvili stručnjaci s Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, a ona će se, osim u Hrvatskoj, primjenjivati i u Sloveniji i u Bugarskoj koje u nekim segmentima imaju vrlo slične probleme", zaključuje Džakula.

Mi već 11 godina čekamo strategiju borbe protiv raka

Ljiljana Vukota, predsjednica Udruge Sve za nju, kaže da je jedan od ključnih problema to što je Hrvatska jedna od rijetkih zemalja EU koja još uvijek nema donesenu nacionalnu strategiju strategiju za borbu protiv raka (NSOPR).

 "Nacionalnu strategiju protiv raka čekamo već 11 godina i otad smo u ljudskim životima izgubili grad veličine Splita", kaže Vukota.

"Možda se nekima čini kako zbog pandemije ovo nije najbolji trenutak u kojem to treba adresirati, no ključni trenutak je upravo sada – dokument su tri godine pisali stručnjaci iz svih dijelova sustava, uključujući pacijente i vanjske konzultante, obuhvaćeno je razdoblje od ove godine koja je na izmaku do 2030., prošao je javnu raspravu i reviziju ministarstava u ovom sazivu Vlade RH. Onkološku skrb treba sustavno mijenjati jer se već boljom prevencijom može spriječiti 30-50% malignih tumora, a otkrije li se dovoljno rano, rak je danas izlječiva bolest. Ako znamo da će tijekom života svaki treći Hrvat oboljeti od raka, usvajanje i dosljedno provođenje strategije borbe protiv raka je stvar opstojnosti nacije - zato smo uputili apel svim donositeljima odluka", poručuje Vukota.

Prema procjenama stručnjaka, troškovi implementacije NSOPR-a mogli bi biti oko 150 milijuna kuna godišnje, odnosno 1,5 milijardi kuna za 10 godina provedbe, tijekom kojih bi se spasilo više desetaka tisuća ljudskih života.