INDEX je u posjedu tajnih nalaza Hrvatske liječničke komore (HLK) koja je provela inspekcijski nadzor o tijeku liječenja devetogodišnjeg dječaka Gabrijela Bebića iz Metkovića koji je preminuo od posljedica sepse.

Većinu propusta Komora ne smatra propustima

U nalazu se vide brojni propusti koji su učinjeni, ali većinu njih Komora ne smatra propustima. Komora je 17. prosinca 2018. obavila nadzor u Metkoviću, međutim nisu otkrili detalje provedenog nalaza već su izašli samo sa šturim informacijama da su propust učinila tri liječnika, ne navodeći koja, a mi objavljujemo glavne dijelove nalaza. Također, Komora je danas pod pritiskom javnosti izjavila da su zatražili odobrenje DORH-a i Ministarstva zdravstva da objave nalaze.

Komora nadzorom nije utvrdila propust kod medicinske sestre u Domu zdravlja Metković koja nije primila dječaka, iako je već bio u izrazito lošem stanju, nego je dječakovom ocu rekla da čeka ili da ode na Hitnu pa ako ga ne prime, da se vrati. Na taj način izgubljeno je dragocjeno vrijeme, jer su bolesnog dječaka šetali s jednog kraja na drugi.

Propust nisu utvrdili ni kod liječnice koja je tijekom noći s nedjelje na ponedjeljak u Hitnoj primila dječaka kojeg je otac doveo jer se Gabrijel žalio na bol u desnom plućnom krilu. Dječak je tad već imao upalu pluća, no liječnica to nije ustanovila. Ni njoj nisu utvrdili propust već su samo dali primjedbu.

>>Jedina koja će biti kažnjena je liječnica koja je pomogla Gabrijelu?

>>Bijes u Metkoviću zbog napada na liječnicu koja je jedina pomogla Gabrijelu

Komora ne vidi ni propust liječnice koja je dječaku propisala beskorisni antibiotik

Propust nije utvrđen ni kod liječnice koja mu je propisala antibiotike bez da je prije napravio laboratorijske pretrage pa se tako ispostavilo da je dječak primao antibiotik koji nije djelovao te čak nije ni smio primati antibiotik jer je bio zaražen virusom gripe H1N1 kod kojeg se, kako se navodi u nalazu Komore, ne preporučuje antibiotska terapija.

Kao što je Index već objavio, HLK najviše tereti pedijatricu Kseniju Kaleb iz Doma zdravlja u Metkoviću, koja je jedina prepoznala znakove sepse i postavila dijagnozu te odredila da dječak hitno treba u KBC Split.

No, kako bi što preciznije protumačili nalaze HLK, krenimo od početka.

Kronologija kobnog događaja u Metkoviću

Dječak je prvi put došao u Dom zdravlja Metković kod svoje pedijatrice dr. Raseme Bubica 7. prosinca 2018. U nalazu Komore stoji da pacijent nije imao povišenu temperaturu kad je došao kod dr. Bubica, a pregledom nije bilo pokazatelja koji su mogli izazvati sumnju da će doći do invazivnog oblika infektivne bolesti. Liječnica, navodi se u nalazu, u tom trenu nije imala razloga uputiti pacijenta da učini neodgodivu hematološku, biokemijsku i mikrobiološku dijagnostiku.

"Nije imala razloga uputiti ga na bolničko liječenje. Odluka liječnice Raseme Bubica o propisivanju antibiotika azitromicina (Sumamed) bila je ispravna jer je pacijent imao reakciju preosjetljivosti na amoksicilin pa je terapija azitromicinom u tom slučaju bila opravdana. Ipak, Komisija je mišljenja kako nije uputno ni preporučljivo propisivati antibiotik za neizvjesne buduće događaje bez prethodno učinjenog liječničkog pregleda. Naknadno je kod pacijenta u KBC Split utvrđeno kako se kod pacijenta radilo o streptokoku BHS A u brisu ždrijela koji je rezistentan na azitromicin. Kasnije mu je identificiran i virus gripe A H1N1 kod kojeg se ne preporučuje antibiotska terapija. Dr. Bubica ga je pregledala radi kašlja i zelenog sekreta u nosu, u tom trenu nije bilo kliničkih pokazatelja koji bi jasno pokazali da se radilo o upali grla čiji je uzročnik streptokok niti o infekciji virusom gripe", navodi se u nalazu Komisije HLK  koja je provela inspekcijski nadzor.

Prvi put na Hitnoj liječnica zaključila da je "dobrog općeg stanja"

Potom je Gabrijel s ocem došao na Hitnu u Metković 9. prosinca u 10:43 sati. Primila ga je dr. Josipa Vekić. U nalazu Komore navodi se da je liječnica izjavila da je kod dječaka bio 3. terapijski dan te s obzirom na učinjeni pregled i dobro opće stanje dječaka nije smatrala potrebnim mijenjati terapiju.

"Pregledan je, imao je pulmo uredan disajni šum, dijete se otpušta kući uz preporuku nastavka rehidracije i korištenja antipiretika ta da se javi na hitnu u slučaju pogoršanja", navodi se.

U svom zaključku Komisija HLK navodi da je liječnica potvrdila dijagnozu akutne upale grla i, kako je vidljivo iz medicinske dokumentacije, nije vidjela eksudat na krajnicima koji bi upućivao na streptokoknu upalu grla.

"Zasićenost periferne arterijske krvi i test kapilarnog punjena nisu učinjeni. Pregledala ga je profesionalno i prema pravilima struke te je ispravno zaključila da pacijent treba nastaviti terapiju azitromicinom", navodi se između ostalog u nadzoru Komisije.

Došao na Hitnu u 2 u noći, rekli mu da ujutro ode pedijatrici

Potom je tog istog dana, u noći, dječak ponovno došao na Hitnu s ocem u 2 u noći. Primila ga je dr. Danijela Dragobratović zbog bolova u desnoj strani grudnog koša. U nalazu stoji kako dr. Dragobratović nije našla indikacije za bolničku hospitalizaciju te je savjetovala snižavanje temperature te ujutro posjet pedijatrici i laboratorijske pretrage krvi.

Zaključak Komisije kaže da "liječnica Dragobratović nigdje u dokumentaciji nije naznačila da je učinjen pregled ždrijela dječaka", no da je u pisanoj izjavi napisala da je to učinila i da je ždrijelo hiperemično.

HLK: "Olakotna okolnost za liječnicu je podatak da je dječak negirao progresiju boli u prsištu"

"Kako nije našla simptome da će se razviti ili da se razvija teška sustavna infekcija, preporučila je ocu ujutro učiniti laboratorijske pretrage i posjet pedijatrici. Zaključak je da nije u cijelosti obavila pregled pacijenta prema pravilima struke. Došlo je do previda jer je malo vjerojatno da je nalaz nad desnim plućem mogao biti uredan. Dolazak u noći na Hitnu je trebao biti ozbiljnije shvaćen od strane imenovane liječnice jer je bol u prsištu jedan od osnovnih simptoma upale pluća te da nije uobičajen simptom u dječjoj dobi", stoji u zaključku Komisije, koja unatoč svemu napisanom, ipak ne smatra da je učinjen propust.

Umjesto toga, našli su joj olakotnu okolnost jer je pitala dječaka kako je, a on je rekao da mu je bolje.

"Olakotna okolnost za liječnicu je podatak da je dječak negirao progresiju boli u prsištu što je od strane liječnice protumačeno kao nepouzdan amnestički podatak pa mu zbog toga nije dala potrebno značenje. Liječnica je izjavila da ga je pitala kako si, a on joj odgovorio puno bolje. Nadalje mišljenje je kako liječnica nikako nije zanemarila pacijentovu bolest jer je zaključila da treba laboratorijske nalaze. Unatoč primjedbama vezanim uz nedostatan pregled, Komisija nema nedvojbenih dokaza da je imenovana učinila propust u zbrinjavanju Gabrijela", stoji u zaključku Komisije.

Potom je 10. 12. 2018. dječak ujutro ponovno došao na Hitnu jer njegova pedijatrica nije radila, što je njegov otac izjavio u medijima, međutim s Hitne su ga poslali pedijatru. Komora je taj dio izostavila u svom nalazu.

Medicinska sestra koja ga nije primila zaključila da mu disanje nije otežano

Zatim je Gabrijel došao s ocem kod dr. Vladimira Krmeka, međutim medicinska sestra Nikolina Talajić mu je rekla da mora pričekati.

U nalazu Komore stoji da je sestra Nikolina Talajić ispričala da je "dječak došao na nogama, pitala ga je što je djetetu, a on je rekao da je povraćao, rekla je da će primiti dijete, ali da mora pričekati".

"Dječak je stajao u bundi ispred mene, otac je rekao da ne može čekati i hoće li na Hitnu, ja sam mu rekla da je u redu da se javi na Hitnu i ako ga vrate, da se javi nama, usta mu nisu bila modra i disanje mu nije bilo otežano. Otac nije spomenuo simptome koji su upućivali na životnu ugroženost djeteta. Otac je otišao i dijete na nogama samostalno iz ordinacije, naknadno se otac više nije javljao", izjavila je medicinska sestra Nikolina Talajić Komisiji HLK.

Komisija zaključuje kako se nikako nije radilo o nakani uskrate medicinske pomoći za pacijenta od strane liječnika Krmeka budući da je ocu pacijenta rečeno da pričekaju i da će biti primljen.

Tek je dr. Kaleb primila dječaka i postavila točnu dijagnozu

Dječak je potom oko 9 sati došao kod dr. Ksenije Kaleb koja je Komisiji izjavila da ju je medicinska sestra obavijestila da je došlo dijete koje ne izgleda dobro i koji je tu noć bio na Hitnoj.

"Na ulazu sam odmah uočila da je dječak teturao, glava mu je padala. Kad sam razodjenula dječaka kako bi ga pregledala, odmah sam uočila kako su mu ruke i noge modre, usta su mu bila modra te kako se pomokrio nekontrolirano. Nisam mogla naći puls periferno, niti na vratu, auskultacijski srčani tonovi su bili tihi, nisam mogla izmjeriti saturaciju kisikom, ždrijelo je bilo jako žareće, a uspaničila sam se kad sam ustanovila da je desno plućno krilo bilo nečujno. Posumnjala sam na pneumoniju i izljev te sam zaključila da je dijete vitalno ugroženo stoga sam ga odmah otpratila na Hitnu", navodi se u nalazu Komisije.

"Na upit Komisije zašto nije ordiniran antibiotik širokog spektra parenteralnim putem nakon što je postavljena radna dijagnoza pneumonije (upale pluća) i sepse, navodim kako ne posjedujem antibiotike za parenteralnu primjenu. Na upit Komisije zašto pedijatri nisu zbrinuli životno ugroženog dječaka nego su ga uputili na Hitnu, navodim kako liječnici Hitne imaju više iskustva s postavljanjem venskog puta. Iznenadila sam se što je HMP organizirala hitni transport helikopterom koji je poletio tek u 9.30 sati jer sam mišljenja da bi se vozilom hitne prije stiglo u Split", navodi se u nalazu Komisije izjava dr. Kaleb.

Komisija Komore najviše propusta našla kod dr. Kaleb, jedine liječnice koja je pomogla Gabrijelu

Komisija HLK je, kako smo već ranije objavili, najviše propusta našla upravo dr. Kaleb.

"Učinila je propust u medicinskom zbrinjavanju pacijenta budući da je po postavljanju radne dijagnoze desnostrane upale pluća, sepse, septičnog urušaja, neodgodivo morala započeti provođenje postupaka liječenja akutnog hipoksemičnog zatajenja disanja i krvožilnog urušaja te specifično, etiološko liječenje invazivnog oblika infektivne bolesti. Imenovana liječnica morala je u svojoj pedijatrijskoj ambulanti neodgodivo započeti s volumenom nadoknadom bolusima kristaloidnih otopina do uspostave poželjnih vrijednosti kapilarnog punjena. Trebala je ordinirati s obzirom na sumnju da se radilo o nedjelotvornosti aktualne antibiotske terapije, prvu dozu antibiotika širokog spektra. Značaj ranog ordiniranja antibiotika širokog spektra već unutar prvog do trećeg sata od uspostavljanja dijagnoze sepse sadržan je u smjernicama za sepsu", navodi se u zaključku Komisije HLK.

Nadalje navode kako je "obzirom da se radilo o teškoj hipoksemiji i hipoksiji imenovana liječnica neodgodivo morala započeti provođenje potpore dišnom sustavu, početno putem terapije kisikom na masku sa spremnikom, potom u slučaju izostanka terapijskog odgovora, istu je trebalo eskalirati do postizanja adekvatnog kliničkog odgovora".

"Trebala je ostati s njim na Hitnoj"

"Ukoliko imenovana liječnica nije mogla isto primijeniti u ordinaciji u kojoj obavlja djelatnost zbog nedostatnih tehničkih uvjeta, ista je trebala provoditi u ordinaciji Hitne medicinske pomoći na način da je trebala adekvatno sudjelovati u liječenju vitalno ugroženog pacijenta odnosno pomagati liječnici i ostalim djelatnicima Hitne tijekom cijelog razdoblja zbrinjavanja pacijenta, od prijema pa sve do predaje liječniku helikopterskog tima HMP. Ukoliko se radi o liječenju djece, što je i bio slučaj, svakako je bolje da to čine liječnici specijalisti za dječje bolesti budući da je u programu usavršavanja doktora medicine iz pedijatrije predviđeno kako liječnik specijalist pedijatrije može i mora provoditi mjere vitalne podrške životno ugroženom djetetu", navodi se u zaključku Komore.

Inače, dr. Kaleb je dijete odvela na Hitnu gdje ga je predala šefici ispostave Hitne dr. Marijani Matić, koja je dječaka primila u 9:15 sati.

Komisija je pronašla propuste i kod dr. Matić, ali njoj stavljaju manje stvari na teret nego dr. Kaleb.

Šefica Hitne nije mu dala dovoljno infuzije i kisika

"Zaključak Komisije je da je dr. Matić učinila klinički pregled prema pravilima struke, te je provela potrebno hitno medicinsko liječenje, a potom organizirala i uputila pacijenta na hitan prijem helikopterom u KBC Split. Ipak, Komisija je našla elemente stručnog propusta budući da provedene mjere liječenja nisu bile u potpunosti u skladu s predviđenim postupnikom temeljne i uznapredovale podrške vitalnim funkcijama djeteta u urušaju odnosno šoku. Volumen ordiniranih infuzija kristaloidnih otopina u kontekstu liječenja septičkog urušaja trebao je biti veći, odnosno trebalo je za terapiju septičnog urušaja inicijalno ordinirati volumen kristaloidnih otopina 20 ml/kg tjelesne mase te je isti bilo potrebno ponavljati do dobivanja adekvatnog terapijskog odgovora. Potpora dišnom sustavu također nije provedena na odgovarajući način odnosno ista nije eskalirana usprkos činjenici da nakon što je provedena terapija kisikom putem maske, nije nastupilo klinički značajno poboljšanje vrijednosti pulsne oksimetrije te je stoga trebalo provesti endotrahealnu intubaciju sukladno usvojenoj vještini te pacijenta ventilirati samoširećim balonom", stoji u zaključku Komisije HLK.

Dakle, trebala mu je dati više kisika i infuzije.

Komisija nije pronašla propuste kod ostalih liječnika u KBC Split niti liječnika u helikopterskoj hitnoj.

U svom glavnom zaključku Komisija zaključuje kako se kod dječaka Gabrijela Bebića radilo o istovremenom invazivnom obliku infektivne bolesti čiji uzročnici su bili bakterijski soj BHS streptokok te virus gripe H1N1 pdm09.

"Pravovremeno i ispravno liječenje septičnog urušaja značajno povećava vjerojatnost povoljnog ishoda liječenja"

"Navedeni bakterijski soj bio je neosjetljiv na azitromicin kojeg je pacijent dobivao u terapiji od prvog dana bolesti, a koja je započela kao akutna upala ždrijela te nije imala tipičan, samoograničavajući tijek, nego invazivan, brzo progresivan klinički tijek s razvojem najtežeg oblika streptokokne infekcije - obostranom nekrotizirajućom upalom pluća i streptokoknim toksičnim šok sindromom. Gripa odnosno infekcija H1N1 virusom, koji je pronađen u birsu nosa/ždrijela te postmortalno u tkivu pluća zasigurno je velikim dijelom doprinijela razvoju nekrotizirajuće upale pluća i posljedičnom smrtnom ishodu premda je i sama infekcija gripom, bez istovremene infekcije streptokokom mogla dovesti do nekrotizirajuće upale pluća i smrtnog ishoda", navode.

Komisija također zaključuje kako "nema nedvojbenih dokaza iz kliničkog pregleda pacijenta temeljem kojih je mogla biti postavljena dijagnoza upale pluća, uz napomenu kako posljednji od gore navedenih kliničkih pregleda nije bio cjelovit te je samim time učinjen stručni propust. Komisija zaključuje kako je neposredno nakon postavljanja dijagnoze invazivnog oblika infektivne bolesti u izvanbolničkom liječenju pacijenta nastupio stručni propust u zbrinjavanju krvožilnog urušaja te zatajenja disanja, a koji se, u prvom redu, odnosi na vrijeme započinjanja liječenja te na način provođenja volumne nadoknade kristaloidnim otopinama i dišne potpore".

"Temeljem utvrđenog terapijskog nedostatka, Komisija ne može sa sigurnošću reći bi li pravovremeno i sa stajališta struke, ispravnije liječenje krvožilnog urušaja dovelo do drugačijeg kliničkog ishoda, no vrlo je izvjesno kako pravovremeno i ispravno liječenje septičnog urušaja u ranim fazama njegovog razvoja značajno povećava vjerojatnost povoljnog kliničkog ishoda liječenja", zaključuje Komisija Hrvatske liječničke komore.

Iz svega je razvidno, kako smo već pisali, da najviše zamjeraju pedijatrici dr. Kseniji Kaleb koja mu je prva postavila ispravnu dijagnozu i zaključila kako dječak treba hitno biti upućen u KBC Split. Zbog napada na nju, roditelji u Metkoviću su digli glas i najavljuju za ponedjeljak prosvjed potpore dr. Kaleb.