DOK ZRAČNI prijevoznici i regulatorna tijela zadužena za sigurnost širom svijeta pokušavaju shvatiti zašto su se dva Boeinga 737 Max 8 srušila u sličnim nesrećama, sve indikacije ukazuju na to da je automatski sustav za održavanje uzgona (anti-stalling) povezan sa smrtonosnim nesrećama novog modela američkog proizvođača zrakoplova.

Čini se da je sigurnosna funkcija MCAS, koja poboljšava manevarske karakteristike zrakoplova, poslala oba aviona u fatalno poniranje dok su se piloti borili da održe visinu. Diljem svijeta zbog toga su prizemljeni zrakoplovi 737 Max 8 i Max 9, piše Nicolas Rivero za web stranicu Quartz.

Pozivajući se na pisanje Seattle Timesa, Rivero daje ključne detalje o inženjerskim, regulatornim i političkim pogreškama koje su prethodile instaliranju softvera na popularnom zrakoplovu a da pritom piloti očito nisu bili potpuno razumjeli rizike.

Novi zrakoplovi, a bez obuke

Boeing je dizajnirao model 737 Max 8 tako da bude dovoljno sličan postojećim 737 modelima kako bi zadržao istu oznaku modela. To znači da piloti koji već lete na 737-icama ne moraju ponovno prolaziti obuku za nove modele, a prijevoznici štede dosta novca.

Ipak, Max 8 razlikuje se od prethodnih 737-ica u tome što ima veće motore postavljene dalje na krilima. Novi dizajn povećao je rizik od gubitka uzgona ako piloti previše podignu nos aviona. Kako bi poništio taj rizik, Boeing je uveo MCAS koji automatski obara nos ako senzori prepoznaju rizik od usporavanja i gubitka uzgona.

Softver je podešen da radi automatski i samo u ekstremnim situacijama. Boeing je procijenio da piloti ne trebaju dodatnu obuku kako bi razumjeli MCAS. Štoviše, u letačkim priručnicima uopće nisu spomenuli ovaj sustav.

Dennis Tajer, glasnogovornik sindikata pilota American Airlinesa, rekao je za Quartz da se prije nesreće Lion Aira obuka pilota kvalificiranih za letenje na modelima 737-800 svela na sat vremena lekcije na iPadu.

Natezanje palice

Nakon što se aktivira, MCAS automatski podiže rep aviona i spušta nos. Ako se sustav pokrene greškom te avion počne ponirati bez razloga, pilot može povući upravljački stup i ponovno podignuti nos. No svaki put kad pilot izravna zrakoplov, MCAS se resetira. 

To znači da sustav može ponovno spustiti nos i natjerati pilota da opet posegne za upravljačem kako bi ispravio letjelicu. Preliminarni nalazi iz crne kutije Lion Airova aviona pokazuju da su pilot i MCAS 21 put igrali ''povuci-potegni'' u posljednjim minutama prije nesreće.

Manjkav nadzor FAA-a

Američka federalna uprava za avijaciju (FAA) te slični europski regulatori vode glavnu riječ pri određivanju sigurnosnih standarda u međunarodnom zračnom prometu. FAA je mnoge sigurnosne inspekcije prepustio proizvođačima kao što je Boeing, tvrdeći kako u proračunu nema dovoljno novca da bi kontrolu obavila sama.

Tako je veći dio certificiranja da je 737 Max 8 siguran za let bio na Boeingu. Seattle Times piše kako su menadžeri FAA pritiskali sigurnosne inženjere da još više sigurnosnih analiza prepuste Boeingu kako bi zrakoplov što prije dobio potrebne dozvole. U nekim slučajevima FAA-ovi inženjeri nisu ni pročitali tehničke dokumente koje im je poslao Boeing, nego su te iste dokumente poslali Boeingu na reviziju. Zadaća sigurnosne kontrole MCAS-a bila je na samom Boeingu.

Prije nekoliko dana Wall Street Journal i Bloomberg izvijestili su da američke federalne vlasti razmišljaju o pokretanju kriminalističke istrage o tome kako je 737 Max uopće dobio dopuštenje za let. Oba medija citiraju anonimne izvore te pišu kako bi se radilo o vrlo neuobičajenom kaznenom progonu.

Pogrešna procjena rizika MCAS-a

Sigurnosna analiza koju su proveli Boeing i FAA, zaključila je da pogrešna aktivacija MCAS-a u ekstremnim uvjetima u zraku može biti ”opasan kvar”, što znači da može dovesti do ozbiljnih ili fatalnih ozljeda nekolicine putnika, piše Seattle Times. Analiza ne spominje ”katastrofalan kvar” koji znači gubitak zrakoplova i smrt putnika.

U predviđanju ”opasnog kvara” avion ovisi o senzorima koji imaju mogućnost pogreške manju od 1 na 10 milijuna. To znači da se mjerenje očitava dvama senzorima. Model 737 Max 8 ima dva senzora koji mjere kut između krila i zračne struje i na temelju toga utvrđuju rizik od gubitka uzgona. Boeing je podesio MCAS da uzima podatke samo od jednog senzora. 

Crna kutija s Lion Airovog zrakoplova pokazuje da su dva senzora pokazivala i po 20 stupnjeva razlike čak i dok se avion kretao pistom, što znači da su instrumenti od početka bili neispravni.

Svjetlosno upozorenje

Boeing je postavio svjetlosno upozorenje koje je pilotima trebalo skrenuti pažnju kad senzori pokažu veliku razliku između kuta krila i zračne struje te ih tako obavijestiti o pogrešnoj aktivaciji MCAS-a.

No proizvođač to nije ugradio u standardnu opremu modela 737 Max 8, nego prijevoznici za tu funkciju moraju dodatno platiti.

Upravljanje pod kontrolom računala

Sigurnosna analiza koju je Boeing poslao FAA-u pokazuje da MCAS može ispraviti rep zrakoplova za samo 0,6 stupnjeva (fizički maksimum je malo manje od pet stupnjeva). 

Tijekom probnih letova pokazalo se da 0,6 stupnjeva nije dovoljno da bi se prvi velikim brzinama spriječio gubitak uzgona, piše Seattle Times.

Boeing je na kraju povećao limit na 2,5 stupnjeva, ali nije ažurirao dokumente koje je poslao FAA-u. Inženjeri su to saznali tek nakon nesreće Lion Aira, kad je Boeing poslao obavijest zrakoplovnim kompanijama o tome kako sustav funkcionira.

”FAA je vjerovala da je zrakoplov dizajniran za limit od 0,6 stupnjeva, a isto su vjerovale i strane regulatorne agencije. To čini razliku u procjeni opasnosti”, rekao je Seattle Timesu FAA-ov inženjer.

Kašnjenje zbog blokada vlade

Nakon nesreće Lion Aira u listopadu 2018. godine, Boeing je obećao do siječnja ispraviti manjkavosti u softveru kako bi MCAS postao sigurniji. Ispravak je odgođen do travnja, piše Wall Street Journal, zbog ”inženjerskih izazova” i ”razlika u mišljenjima” između federalnih i Boeingovih službenika te 35-dnevne blokade američke vlade i vladinih agencija tijekom koje je sav rad na ispravljanju nedostataka bio obustavljen.

Pilotska udruga koja okuplja 61.000 članova, upozorila je 2. siječnja u svom pismu američkom predsjedniku Trumpu da su tijekom blokade ”obustavljene ili bitno smanjene aktivnosti nadzora nad zrakoplovnim kompanijama i proizvođačima zrakoplova. Sigurnosne i nadzorne inspekcije mogu dopustiti uvođenje mjera koje će putnike i posade izložiti riziku”.

Boeing predlaže rješenje

U nedjelju, 17. ožujka, Boeing je predstavio plan za ”poboljšanje softvera za kontrolu leta za 737 Max” na kojem se radilo od nesreće Lion Aira. S novom softverskom zakrpom MCAS će očitavati mjerenja s oba senzora. Softver neće moći podignuti rep aviona tako visoko, a kad se aktivira, moći će spustiti nos samo jednom. 

Boeing planira i obučavati pilote na novom sustavu te objasniti upotrebu MCAS-a u letačkim priručnicima, zaključio je Nicolas Rivero.